DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS FOTO SZ 3X4 CM

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan

4 Tempat Lahir /Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita x )

6 Agama

7 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin/ Janda/ Duda x )

8 Alamat a. Jalan
Rumah b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
9 Keterangan a. Tinggi (cm)
Badan b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran
(Hobby)

DRH : II / b / & III / a (Lembar Ke I)

 2

II PENDIDIKAN

1 Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTC/TANDA NAMA KEPALA

NAMA LULUS/ SEKOLAH/DIREKTUR/
NO TINGKAT JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN IJASAH DEKAN/
TAHUN PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 D II

6 D III / AKADEMI

7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2 Kursus / Latihan di dalam dan Luar Negeri

IJAZAH TANDA
LAMANYA
NAMA LULUS/ SURAT
NO (TGL/BLN/THN S/D TEMPAT KET.
KURSUS/LATIHAN KETERANGAN
TGL/BLN/THN)
TAHUN

1 2 3 4 5 6

DRH : II / b / & III / a (Lembar Ke II)

III RIWAYAT PEKERJAAN
1 Riwayat Keangkatan Golongan Ruang Penggajian
GOL. PERATURAN
BERLAKU SURAT KEPUTUSAN
RUANG GAJI YANG
NO PANGKAT TERHITUNG
PENG- POKOK DIJADIKAN
MULAI TGL
AJIAN PEJABAT NO. TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

PENGALAMAN MULAI DAN GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN

NO
BEKERJA SAMPAI PENGAJIAN POKOK
PEJABAT NO. TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8

DRH : II / b / & III / a (Lembar Ke III)

IV TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

NO LENCANA/PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V PENGALAMAN

1 KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

TUJUAN YANG
NO NEGARA LAMANYA
KUNJUNGAN MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

2 Simposium / Seminar / Panitia

BULAN/TAHUN/
KEDUDUKAN INSTANSI
NO NAMA PENYELENG- TEMPAT
/ PERANAN PENYELENGGARAAN
GARAAN
1 2 3 4 5 6

DRH : II / b / & III / a (Lembar Ke IV)

VI KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KET.
LAHIR MENIKAH

1 2 3 4 5 6 7

2. ANAK

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KET.
LAHIR MENIKAH

1 2 3 4 5 6 7

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KET.
LAHIR MENIKAH

1 2 3 4 5 6 7

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KET.
LAHIR MENIKAH

1 2 3 4 5 6 7

DRH : II / b / & III / a (Lembar Ke V)

5. SAUDARA KANDUNG

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KET.
LAHIR MENIKAH

1 2 3 4 5 6 7

6. SAUDARA KANDUNG ISTERI / SUAMI

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KET.
LAHIR MENIKAH

1 2 3 4 5 6 7

DRH : II / b / & III / a (Lembar Ke VI)

VII KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan SLTA Ke Bawah

KEDUDUKAN DARI
NAMA NAMA PIMPINAN
NO DALAM TAHUN S/D TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI
ORGANISASI TAHUN
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DARI
NAMA NAMA PIMPINAN
NO DALAM TAHUN S/D TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI
ORGANISASI TAHUN
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai Pendidikan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DARI
NAMA NAMA PIMPINAN
NO DALAM TAHUN S/D TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI
ORGANISASI TAHUN
1 2 3 4 5 6

4. Keanggotaan dalam PARPOL / GOLKAR

KEDUDUKAN DARI
NAMA NAMA PIMPINAN
NO DALAM TAHUN S/D TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI
ORGANISASI TAHUN
1 2 3 4 5 6

DRH : II / b / & III / a (Lembar Ke VII)

 SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5

KETERANGAN TIDAK / TERLIBAT /

1
G 30 S / PKI

2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

3 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

4 KETERANGAN LAIN YANG

DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia di tuntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah

MENGETAHUI ............................................

Yang Membuat

● Coret yang tidak perlu

PERHATIAN :
1 Harus di tulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak dan tangan tinta hitam
2 Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian
yang benar di tuliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf
3 Yang "Mengetahui" dan yakin akan kebenaran DRH ini adalah pejabat Eselon II-C ke atas.