Surat Permohonan ijin pelaksanaan UKK Tatap Muka ke Satgas Covid 19 tingkat Kabupaten Sragen

(ditanda tangani oleh KS dan stempel basah diketahui Pengawas)

SISTIMATIKA PROPOSAL IJIN UKK TATAP MUKA

SMK KABUPATEN SRAGEN TAHUN 2021

COVER DEPAN
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN, (oleh Kepala Sekolah dan Pengawas Pembina)
A. LATAR BELAKANG
B. DASAR HUKUM
C. TUJUAN
D. JENIS UKK YAN DIPILIH
E. JUMLAH PESERTA, PENGUJI DAN PENGATURAN JUMLAH PESERTA
F. JADWAL KEGIATAN
G. MEKANISME PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PADA SAAT UKK
1. SARANA PRASARANA PENDUKUNG
2. SYARAT ASESOR/PENGUJI
3. SYARAT PESRTA UJI
4. LAY OUT UKK , UKURANNYA , RENCANA PENGATURAN TEMPAT KERJA DAN JAM UKK
5. SATGAS COVID 19 DI SEKOLAH
6. PENGATURAN PULANG DAN BERANGKAT PESERTA UKK
H. PEMANTAUAN
I. PEMBIAYAAN
J. PENUTUP
LAMPIRAN
1. Surat ijin orang tua
2. Surat dukungan komite sekolah
3. MoU dengan Puskesmas (jika ada)
4. SK Kepanitiaan UKK
5. SK Satgas Covid 19 tingkat Satuan Pendidikan
6. Surat Keterangan Hasil Rapid Tes/PCR dari Asesor dan Peserta (jika ada)
7. Daftar Riwayat Kesehatan Guru dan Siswa
8. Daftar Transfortasi Siswa
9. Daftar Tempat Tinggal Siswa
 DAFTAR RIWAYAT KESEHATAN SISWA DAN GURU

Penyakit yang diderita

NO Nama L/P Rawat Ket
Tanggal Jenis Penyakit Jalan/Rawat Lama Sakit
Inap
 DAFTAR TRANSPORTASI SISWA

Jenis Transportasi
No Nama L/P Diantar Ket
Jalan Kaki Sepeda Motor Angkot Bus
Orang tua
 DAFTAR TEMPAT TINGGAL SISWA

Tempat Tinggal
No Nama L/P
Rumah Orang Tua Pondok Kost Keterangan