Lampiran

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN

SATUAN PENDIDIKAN MENYELENGGARAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA

NAMA SEKOLAH : TK PERTIWI II KEDEN

No DAFTAR PERIKSA KESIAPAN KONDISI
SATUAN PENDIDIKAN ADA TIDAK KETERANGAN
1. Ketersediaan sarana santasi
kebersihan di satuan pendidikan,
meliputi:
√
a. Toilet bersih

b. Sarana cuci tangan dengan air

√
mengalir menggunakan sabun
cair atau cairan pembersih
tangan (hand sanitizer)

c. Disinfectan √

2. Kemampuan satuan pendidikan √

untuk mengakses fasilitas layanan
(puskesmas, klinik, rumah sakit dan
lainnya) di wilayahnya;

3. Kesiapan satuan pendidikan √

menerapkan area wajib masker

4. Satuan pendidikan memiliki √

alat pengukur suhu tubuh
(thermo gun)
yang berfungsi baik.
5. Satuan pendidikan memiliki
pemetaan warga satuan pendidikan
yang tidak boleh melakukan
kegiatan belajar di satuan
pendidikan meliputi:
a. Warga satuan pendidikan yang
√
memiliki kondisi comorbid yang
tidak terkontrol;
 b. Warga Satuan pendidikan yang √

tidak memiliki akses transportasi

yang memungkinkan dilakukan
penerapan jaga jarak;

c. Warga satuan pendidikan yang √

memiliki riwayat perjalanan dari
zona kuning, oranye dan merah
atau riwayat kontak dengan orang
yang terkonfirmasi positif Covid-
19 dan belum menyelesaikan
isolasi mandiri selama 14 hari.
d. Warga satuan pendidikan yang
√
berada di Dusun/Dukuh dimana
terdapat pasien positif COVID-19
berdasarkan data dari Pemerintah.
6. Memiliki persetujuan bersama komite √
satuan pendidikan terkait kesiapan
melakukan pembelajaran tatap muka
di satuan pendidikan

7. Pendidik dan Tenaga Kependidikan √

bersedia melakukan tes Rapid
sebelum Pelaksanaan Pembelajaran
tatap muka.

Mengetahui Sragen, ..... .

Kepala Sekolah
TK PERTIWI II KEDEN Satgas

SRI SUBEKTI ......................

NIP. 196107051983032019 NIP