Anda di halaman 1dari 2

DATA CAPAIAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)

Bulan …...….. Tahun ………..

SASARAN INDIVIDU SASARAN KELUARGA SASARAN KELOMPOK

NAMA
NAMA
NO KABUPATEN/ PUSKESMAS TOTAL TOTAL TOTAL
JUMLAH JUMLAH
KOTA INDIVIDU YANG TINDAK JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
MENDAPAT KELUARGA KM-1 KM-II KM-III KM-IV KELOMPOK KM-1 KM-II KM-III KM-IV
ASKEP TERATASI LANJUT BINAAN BINAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Keterangan :
1-3 sudah cukup jelas
4 diisi total jumlah individu binaan
5 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil teratasi
6 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil tindak lanjut perawatan
7 diisi total jumlah keluarga binaan
8 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) I
9 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) II
10 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) III
11 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) IV
12 diisi total jumlah Kelompok binaan
13 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) I
14 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) II
15 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) III
16 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) IV

Anda mungkin juga menyukai