BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

 Nama : Tn.JS
 Umur : 59 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Kristen
 Pekerjaan : Tani
 Pendidikan Penderita : SMA
2.2 Anamnesis (Autoanamnesis, Hari/ Tanggal: Selasa/ 20 September 2016)
 Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas sejak ± 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien mengeluh sesak nafas sejak ± 2 bulan lalu, sesak dirasakan
terus menerus dan semakin memberat ± 1 bulan belakangan, sesak
tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga mengeluh suara parau
sejak ± 2 bulan lalu, semakin lama suara semakin mengecil dan
disertai rasa mengganjal serta nyeri dan sulit saat menelan sejak ± 1
bulan belakangan.
 Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah diberikan pengobatan apapun
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat HT, DM, Penyakit jantung disanggal pasien, pasien pernah
terkena batu ginjal dan dioperasi
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
os disangkal.

3
 Tabel 2.1 Anamnesis Pasien
TELINGA HIDUNG TENGGOROK LARING
Keluhan Ka/K Keluhan Ka/K Keluhan Keluhan
i i
Gatal :-/- Rinore :-/- Sukar :+ Suara :+
Menelan parau
Dikorek :-/- Buntu :-/- Sakit :+ Afonia :-
Menelan
Nyeri :-/- Bersin Trismus :- Sesak :+
*Dingin/Lemba - napas
Bengkak :-/- b - Ptyalismu :- Rasa :-
* Debu Rumah - s sakit
Otore :-/- Rasa :+ Rasa :+
Ganjal ganjal
Tuli :-/- Berbau :- Rasa :-
Berlendir
Tinitus :-/- Mimisan :-/- Rasa :-
Kering
Vertigo :- Nyeri Hidung :-
Mual :- Suara sengau :-
Muntah :-

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Keadaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Komposmentis (GCS 15)
Vital Sign : RR : 33 x/m TD : 130/90 mmHg,
T : 36,5ºC Nadi : 96 x/i
Stridor Inspirasi: (+), Retraksi Suprasernal (+), Retraksi
Interkostal (+), Retraksi Epigastrial (+)

2.3.2 Telinga
Tabel 2.2 PF Telinga
Daun Telinga Kanan Kiri
Anotia/mikrotia/makrotia - -

4
 Keloid - -
Perikondritis - -
Kista - -
Fistel - -
Ott hematoma - -
Liang Telinga Kanan Kiri
Atresia - -
Serumen prop + +
Epidermis prop - -
Korpus alineum - -
Jaringan granulasi - -
Exositosis - -
Osteoma - -
Furunkel - -
Membrana Timpani Kanan Kiri
Hiperemis - -
Retraksi - -
Bulging - -
Atropi - -
Perforasi - -
Bula - -
Sekret - -
Refleks Cahaya Arah jam 5 Arah jam 7
Retro-aurikular Kanan Kiri
Fistel - -
Kista - -
Abses - -
Pre-aurikular Kanan Kiri
Fistel - -
Kista - -
Abses - -

2.3.3 Hidung
Tabel 2.3 PF Hidung
Rinoskopi Anterior Kanan Kiri
Vestibulum nasi Hiperemis (-), Livide (-) Hiperemis (-), Livide (-)

5
Kavum nasi Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema mukosa (-) Edema mukosa (-)
Selaput lendir DBN DBN
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Lantai + dasar hidung DBN DBN
Konka inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema mukosa (-) Edema mukosa (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Meatus nasi inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema mukosa (-) Edema mukosa (-)
Polip (-) Polip (-)
Konka media Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema mukosa (-) Edema mukosa (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Meatus nasi media Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema mukosa (-) Edema mukosa (-)
Polip (-) Polip (-)
Polip - -
Korpus alineum - -
Massa tumor - -
Rinoskopi Posterior Kanan Kiri
Kavum nasi Dbn Dbn
Selaput lendir Dbn Dbn
Koana Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Konka superior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema mukosa (-) Edema mukosa (-)
Meatus nasi media Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema mukosa (-) Edema mukosa (-)
Muara tuba Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema mukosa (-) Edema mukosa (-)
Adenoid - -
Massa tumor - -
Polip - -
Transiluminasi Sinus Kanan Kiri
Sinus Maksilaris Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sinus Frontalis
2.3.4 Mulut
Tabel 2.4 PF Mulut
Penilaian Hasil
Selaput lendir mulut DBN

6
 Bibir Sianosis (-), raghade (-)
Lidah Atrofi papil (-), tumor (-), parese (-)
Gigi DBN
Kelenjar ludah DBN

2.3.5 Tonsil dan Faring

Tabel 2.5 PF Tonsil dan Faring
Penilaian Hasil
Uvula Bentuk normal, terletak ditengah
Palatum mole Hiperemis (-), benjolan (-)
Palatum durum Hiperemis (-), benjolan (-)
Plika anterior Hiperemis (-)
Tonsil Dekstra:
tonsil T1, hiperemis (-)
detritus (-)
Sinistra:
tonsil T1, hiperemis (-), detritus (-)
Plika posterior Hiperemis (-)
Mukosa orofaring Hiperemis (-), granula (+)

2.3.6 Laringoskopi indirect

Tabel 2.6 PF Laring
Penilaian Hasil
Pangkal lidah Hiperemis (-), edem (-), massa (-)
Epiglottis Hiperemis (-), edem (-), massa (-)
Sinus piriformis Hiperemis (-), edem (-), massa (-)
Hiperemis (-), edem (-), massa (-)
Aritenoid Hiperemis (-), edem (-), massa (-)
Plika ventrikularis Hiperemis (-), edem (-), massa (-)
Plika vokalis Hiperemis (-), edem (+), massa (+)
Massa Terdapat massa pada plika vokalis kiri,
dengan ukuran ± 2x2 cm
Trakea Hiperemis (-), edem (-), massa (-)

2.3.7 Kelenjar Getah Bening Leher

7
 Tabel 2.7 PF KGB Leher
KGB Leher Kanan Kiri
Regio I Dbn Dbn
Regio II Dbn Dbn
Regio III Dbn Dbn
Regio IV Dbn Dbn
Regio V Dbn Dbn
Regio VI Dbn Dbn
area Parotis Dbn Dbn
Area postauricula Dbn Dbn
Area occipital Dbn Dbn
Area supraclavicula Dbn Dbn

2.4 Pemeriksaan Audiologi

Tabel 2.8 Pemeriksaan Audiologi
Tes Pendengaran Kanan Kiri
Tes rinne + +
Tes weber Tidak ada lateralisasi
Tes schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Kesimpulan : Fungsi pendengaran dalam batas normal

2.5 Pemeriksaan Penunjang

- Foto Thorax : Cor dan Pulmo normal
- Laboratorium
Tabel 2.9 Hasil Laboratorium Darah
Hb 12,8 g/dL SGOT -
BT - SGPT -
CT - GDS 101 mg/ dL
Trombosit 158. 103/ mm3 GDP -
Leukosit 11,2. 103/ mm3 GD2PP -
Hitung Jenis: Fungsi Ginjal
Granulosit - Ureum -
Limfosit - Kreatinin -
Monosit -

2.6 Diagnosis

8
 Suspek Tumor Laring

2.7 Diagnosis Banding

Laringitis jamur
Tuberkulosis

2.8 Penatalaksanaan
 Diagnostik
o CT Scan leher
o Biopsi
 Terapi
 Medikamentosa :
 Inj. Ceftriaxone 1x2gr.
 Nebulizer (Combivent + NaCl 0,9% 2cc) 3x1
 Pasien dirawat
 IVFD RL 20 gtt/menit
 O2 NRM 12 liter/menit
 Posisi semi fowler
 Monitoring
o Tanda-tanda vital (T, N, R, S)

 KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi)

 Inform consent kepada orangtua tentang penyakit pasien dan
tindakan darurat (trakeostomi) yang akan dilakukan kepada
pasien.
 Bed Rest, cukup minum air putih dan makan makanan cair.

2.9 Monitoring: (21 September 2016)

9
 S Sesak nafas (+) Nyeri tenggorokan (+), Nyeri menelan (+),
Suara serak (+), Batuk (-), Mual (-), Muntah (-), Makan dan
minum (+), Demam (-)

O Observasi tanda vital :

TD 130/80 mmHg RR 36 x/menit
N 92 x/menit T 36,4°C

Pemeriksaan Fisik
a. Telinga : Dalam Batas Normal
b. Hidung : Dalam Batas Normal
c. Mulut : Dalam Batas Normal
d. Faring : Dalam Batas Normal
e. Laringoskopi Indirect : Massa pada plika vokalis kiri dengan
ukuran ± 2x2cm yang menyebabkan plika vokalis tidak dapat
menutup sempurna dan menyumbat jalan nafas.
f. Kelenjar getah bening leher : Dalam Batas Normal.

A  Suspek Tumor Laring

P  Pasien dirujuk ke RSCM Jakarta

2.10 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad fungsionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

10