Anda di halaman 1dari 1

UPT BLUD PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS

GUNUNGSARI GUNUNGSARI GUNUNGSARI


Alamat: Jln Pariwisata No.70 Alamat: Jln Pariwisata No.70 Alamat: Jln Pariwisata No.70
Telp :(0370) 633503 Telp :(0370) 633503 Telp :(0370) 633503
No: Tgl: No: Tgl: No: Tgl:

Nama : Nama : Nama :


Alamat : Alamat : Alamat :
tablet/ kapsul tablet/ kapsul tablet/ kapsul
................. X Sehari..........bungkus/ tetes/ ml ................. X Sehari............bungkus/ tetes/ ml ................. X Sehari...........bungkus/ tetes/ ml
sendok takar 5 ml/ 15 ml sendok takar 5 ml/ 15 ml sendok takar 5 ml/ 15 ml
...................... ......................sebelum/ sesudah makan ...................... ......................sebelum/ sesudah makan ....................... ......................sebelum/ sesudah makan
Nama Obat : ED: Nama Obat : ED: Nama Obat : ED:
Jml : Jml : Jml :
SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH

UPT BLUD PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS


GUNUNGSARI GUNUNGSARI GUNUNGSARI
Alamat: Jln Pariwisata No.70 Alamat: Jln Pariwisata No.70 Alamat: Jln Pariwisata No.70
Telp :(0370) 633503 Telp :(0370) 633503 Telp :(0370) 633503
No: Tgl: No: Tgl: No: Tgl:

Nama : Nama : Nama :


Alamat : Alamat : Alamat :
tablet/ kapsul tablet/ kapsul tablet/ kapsul
................. X Sehari..........bungkus/ tetes/ ml ................. X Sehari............bungkus/ tetes/ ml ................. X Sehari...........bungkus/ tetes/ ml
sendok takar 5 ml/ 15 ml sendok takar 5 ml/ 15 ml sendok takar 5 ml/ 15 ml
...................... ......................sebelum/ sesudah makan ...................... ......................sebelum/ sesudah makan ....................... ......................sebelum/ sesudah makan
Nama Obat : ED: Nama Obat : ED: Nama Obat : ED:
Jml : Jml : Jml :
SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH

UPT BLUD PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS


GUNUNGSARI GUNUNGSARI GUNUNGSARI
Alamat: Jln Pariwisata No.70 Alamat: Jln Pariwisata No.70 Alamat: Jln Pariwisata No.70
Telp :(0370) 633503 Telp :(0370) 633503 Telp :(0370) 633503
No: Tgl: No: Tgl: No: Tgl:

Nama : Nama : Nama :


Alamat : Alamat : Alamat :
tablet/ kapsul tablet/ kapsul tablet/ kapsul
................. X Sehari..........bungkus/ tetes/ ml ................. X Sehari............bungkus/ tetes/ ml ................. X Sehari...........bungkus/ tetes/ ml
sendok takar 5 ml/ 15 ml sendok takar 5 ml/ 15 ml sendok takar 5 ml/ 15 ml
...................... ......................sebelum/ sesudah makan ...................... ......................sebelum/ sesudah makan ....................... ......................sebelum/ sesudah makan
Nama Obat : ED: Nama Obat : ED: Nama Obat : ED:
Jml : Jml : Jml :
SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH

UPT BLUD PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS


GUNUNGSARI GUNUNGSARI GUNUNGSARI
Alamat: Jln Pariwisata No.70 Alamat: Jln Pariwisata No.70 Alamat: Jln Pariwisata No.70
Telp :(0370) 633503 Telp :(0370) 633503 Telp :(0370) 633503
No: Tgl: No: Tgl: No: Tgl:

Nama : Nama : Nama :


Alamat : Alamat : Alamat :
tablet/ kapsul tablet/ kapsul tablet/ kapsul
................. X Sehari..........bungkus/ tetes/ ml ................. X Sehari............bungkus/ tetes/ ml ................. X Sehari...........bungkus/ tetes/ ml
sendok takar 5 ml/ 15 ml sendok takar 5 ml/ 15 ml sendok takar 5 ml/ 15 ml
...................... ......................sebelum/ sesudah makan ...................... ......................sebelum/ sesudah makan ....................... ......................sebelum/ sesudah makan
Nama Obat : ED: Nama Obat : ED: Nama Obat : ED:
Jml : Jml : Jml :
SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH

UPT BLUD PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS


GUNUNGSARI GUNUNGSARI GUNUNGSARI
Alamat: Jln Pariwisata No.70 Alamat: Jln Pariwisata No.70 Alamat: Jln Pariwisata No.70
Telp :(0370) 633503 Telp :(0370) 633503 Telp :(0370) 633503
No: Tgl: No: Tgl: No: Tgl:

Nama : Nama : Nama :


Alamat : Alamat : Alamat :
tablet/ kapsul tablet/ kapsul tablet/ kapsul
................. X Sehari..........bungkus/ tetes/ ml ................. X Sehari............bungkus/ tetes/ ml ................. X Sehari...........bungkus/ tetes/ ml
sendok takar 5 ml/ 15 ml sendok takar 5 ml/ 15 ml sendok takar 5 ml/ 15 ml
...................... ......................sebelum/ sesudah makan ...................... ......................sebelum/ sesudah makan ....................... ......................sebelum/ sesudah makan
Nama Obat : ED: Nama Obat : ED: Nama Obat : ED:
Jml : Jml : Jml :
SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH

UPT BLUD PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS


GUNUNGSARI GUNUNGSARI GUNUNGSARI
Alamat: Jln Pariwisata No.70 Alamat: Jln Pariwisata No.70 Alamat: Jln Pariwisata No.70
Telp :(0370) 633503 Telp :(0370) 633503 Telp :(0370) 633503
No: Tgl: No: Tgl: No: Tgl:

Nama : Nama : Nama :


Alamat : Alamat : Alamat :
tablet/ kapsul tablet/ kapsul tablet/ kapsul
................. X Sehari..........bungkus/ tetes/ ml ................. X Sehari............bungkus/ tetes/ ml ................. X Sehari...........bungkus/ tetes/ ml
sendok takar 5 ml/ 15 ml sendok takar 5 ml/ 15 ml sendok takar 5 ml/ 15 ml
...................... ......................sebelum/ sesudah makan ...................... ......................sebelum/ sesudah makan ....................... ......................sebelum/ sesudah makan
Nama Obat : ED: Nama Obat : ED: Nama Obat : ED:
Jml : Jml : Jml :
SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH

Anda mungkin juga menyukai