DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI

Jl. Pariwisata No.70 Telp (0370 ) 633503 Kode Pos 83351

LAPORAN BULANAN PELAYANAN UKM

NAMA FASKES : UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI BULAN :

ALAMAT : Jl.Pariwisata No.70 TAHUN : 2020
FASKES : PBI / NON PBI :

NO TANGGAL No. Kartu Peserta Nama Peserta Kegiatan Tanda Tangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

Total Peserta yang berkunjung :

Mengetahui :
Pemimpin UPT BLUD Gunungsari,
Puskesmas Gunungsari Penanggung Jawab Program

Ns. H. L Wirawan Srigede, S.Kep ( ……………………………………………..)

NIP. 19680421 198903 1 011 NIP.