Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama lengkap :
TTL :
Alamat :
No. Hp :
Profesi :

Dengan ini menyatakan mendaftar sebagai calon relawan Kemenkes, bersedia ditugaskan di
Rumah Sakit yang sudah ditetapkan oleh Kemenkes dan telah mendapatkan izin dari keluarga
(orang tua/suami/istri).

Bandung, …. November 2020

Yang membuat pernyataan, Mengetahui,


Calon Relawan Orang tua/suami/istri

Materai 6000

(..................................) (................................)

Anda mungkin juga menyukai