DATA PRIBADI

No. Induk 1605011004970000 TAHUN

NIM P05120419023 TINGKAT

Nama Lengkap : DIMAS CATUR NUGROHO Diterima Sebagai Mahasiswa TA

Tempat, Tanggal Lahir : TUGUMULYO, 10 APRIL 1997 Agama
Alamat : Desa G.1 Mataram Telpon
Nama Ayah : NASRUDDIN Pekerjaan Ayah
Nama Ibu : SAMSIAR Pekerjaan Ibu
Alamat Orang Tua : Desa G.1 Mataram Asal SMP
Diterima dikampus Tanggal Bulan Tahun 2019 Asal SMA

Situasi Keluarga / Rumah

SITUASI BS B S K KS KET
1 Keadaan Rumah Pada Umumnya P
2 Suasana Rumah P
3 Kesehatan Keluarga Pada Umumnya P
4 Fasilitas Belajar Siswa P
5 Hubungan Intern Keluarga P
6 Hubungan Antar Keluarga P
7 Sikap Keluarga Terhadap Sekolah P
8 Sikap/Situasi Keluarga P
9 Situasi Ekonomi P

MAHASISWA TINGGAL BERSAMA

P Ayah dan Ibu Kandung Ayah Kandung dan Ibu Tiri
Dengan Keluarga Lain Ayah Tiri dan Ibu Kandung
Kost Orang Tua Angkat
Lainya…

RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenis Sekolah SD SMP SMA PENDIDIKAN ORANG TUA
Masuk Tahun 2003 2009 2012 AYAH : DIPLOMA II
Pernah Tinggal IBU : SMA
Tamat Tahun 2009 2012 2015
Jmlh Th. Belajar 6 TAHUN 3 TAHUN 3 TAHUN

JUMLAH SAUDARA DAN KEADAAN KELUARGA

NO NAMA Jenis Kelamin Umur Pendidikan Hubungan Keluarga
1 INDAH PALUPI P 33 S1 KAKAK
2 ISNA WIDIA ASTUTI P 31 DIII KAKAK
3 M.IRSYAD AL FITRI L 27 SMA KAKAK
4
5
6
7
8
9
10
 2019
PROFESI NERS

erima Sebagai Mahasiswa TA 2019

ma : ISLAM
pon : 083163897238
erjaan Ayah : PENSIUNAN PNS
erjaan Ibu : WIRASWASTA
l SMP : SMPN H WUKIRSARI
l SMA : SMAN TUGUMULYO

Ayah Kandung
Ibu Kandung
Asrama