FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN

Oleh :

NAMA : EKA PERMATA SARI

NIM : 18631707

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2020/2021
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 26 Januari 2021 No. Register : 08xxxx

Jam Pengkajian : 08.00 Tgl MRS : 25 Januari 2021
Ruang / Kelas : Harus Sari

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A Nama : Ny. B
Umur : 48 Umur : 45
Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana Pekerjaan : Guru

Pekerjaan : Guru Alama : Jl. Merbabu Ponorogo

Gol. Darah :B Hubungan dg Klien : Istri

Alamat : Jl. Merbabu, Ponorogo

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Klien mengatakan nyeri dibagian perut bekas luka post operasi

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengatakan nyeri dibagian perut bekas luka post operasi

III. DIAGNOSA MEDIS

Batu Saluran Kemih

IV. RIWAYAT KESEHATAN

 1. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang klien Tn. A, 48 tahun datang ke RS. Hardjono, klien mengatakan 1 minggu
yang lalu mengeluh nyeri pinggang bagian kiri, pada tanggal 22 Januari 2021 klien
dibawa oleh keluarga ke UGD RS. Hardjono, oleh dokter klien di diagnosa batu saluran
kemih dan harus segera di operasi dan pada tanggal 25 Januari 2021 dilakukan tindakan
pembedahan oleh dokter. Saat pengkajian tanggal 26 Januari 2021 pukul 08.00 WIB,
Klien mengatakan nyer pada bagian perut kiri, tepatnya di pinggang sebelah kiri. Nyeri
yang dirasakan di bagian perut kiri menjalar ke pinggang sebelah kiri, nyeri yang
dirasakan seperti ditususk – tusuk, skala nyeri 6 dan nyeri secara terus – menerus. Klien
mengatakan hanya berbaring di tempat tidur dan aktivitasnya dibantu oleh keluarga
maupun perawat. Pada saat pengkajian di RS didapatkan hasil luka yang ditutup kasa
keluar darah di bagian abdomen kiri. Keadaan umum pasien meringis kesakitan dan
perih, terdapat luka bekas post op di bagian abdomen kiri yang tertutup dengan kasa
bersih, TD : 140/80 mmHg, Suhu : 37˚C, Pernafasan : 25 X/menit , N : 95 X/ menit.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan pernah menderita infeksi saluran kemih dan pernah dirawat di rumah
sakit.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidaka ada anggota keluarga yang mengalami penyakit ginjal
ataupun penyakit keturunan.

V. AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Pola Aktivitas Sehari – Hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola Pemenuhan Kebutuhan  Makan 3x sehari  Makan 3x sehari
Nutrisi Dan Cairan (Makanan dengan porsi 1 dengan porsi 1 piring
dan Minuman) piring dengan tidak habis dengan
menggunakan komposisi sayur, lauk
sayur, lauk dan dan buah.
buah.  Minum air putih
  Minum air putih kurang 3 – 4 gelas
kurang lebih 7 – 8 /hari
gelas / hari
Pola Eliminasi
BAK :  BAK : Kurang lebih 4  BAK : kurang lebih 2
- 5x sehari atau 1.700 – 3x sehari atau 1.200
BAB : cc / hari. Berbau cc/hari, tidak terpasang
khas urine, warna kateter, bau khas urine,
kuning. berwarna kuning,
 BAB : 2x sehari, terpasang selang
warna kuning
kateter.
kecoklatan, bau khas
 BAB : 1x sehari,
feses, konsistensi
kadang sehari tidak
lunak, tidak pernah
BAB. Konsistensi
menggunakan obat
pencahar. lunak, warna kuning
kecoklatan, bau khas
fefes, tidak
menggunakan obat
pencahar.
Pola Istirahat  Klien tidur siang  Klien mengatakan
pukul 12.00 s/d jarang tidur, tidur
13.00 WIB. malam pukul 21.00 s/d
 Tidur malam pukul 01.00 WIB dan sering
22.00 s/d 05.00 terbangun dan tidak
WIB. nyaman karena belum
 Klien tidak terbiasa dengan situasi
mengalami dan kondisi RS.
kesulitan untuk
tidur dan kebiasaan
sebelum tidur yaitu
berdoa.
Pola Kebersihan Diri (PH)  Klien mandi 2x  Selama dirawat di
 sehari, pagi dan rumah sakit klien
sore menggunakan, hanya disibin, klien
sabun, menggosok baelum keramas.
gigi 2x sehari,  Klien menggosok gigi
keramas 2 hari 1x sehari.
sekali dengan  Klien belum
menggunakan menggunting kuku
shampoo. karena masih pendek.
 memotong kuku 1
kali seminggu
Aktivitas Lain  Klien melakukan  Pasien merasa
aktivitas sehari – aktivitasnya terganggu
hari tanpa bantuan sehingga harus dibantu
orang lain. oleh keluarga maupun
perawat.
 Pasien hanya berbaring
dan kadang – kadang
duduk.

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
 Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya yaitu, klien berharap penyakitnya
lekas sembuh dan bisa segera pulang agar bisa melakukan aktivitasnya kembali.
 Persepsi dan harapan Keluarga klien yaitu, berharap pasien cepat sembuh dan
segera pulang setelah mendapatkan perawatan dari pihak medis.
b. Gaya Komunikasi
 Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, pola komunikasi
spontan, klien ramah dan terbuka saat diajak bicara baik dengan perawat
ataupun keluarga, komunikasi klien jelas.
3. Riwayat Sosial
Pola komunikasi pasien pada perawat dan keluarga baik, pasien sangat kooperatif ketika
 diajak bicara atau ditanyai oleh perawat maupun tim medis lainnya.
4. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan beragama islam, sholat 5 waktu selalu dijaga.
VI. PEMERIKSAAN FISIK (FOKUS)
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
B. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital
TD : 140/80 mmHg
S : 37˚C
RR : 25 X/menit
N : 95 X/menit
C. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Abdomen simetris, tidak ada massa / benjolan, tidak ada pembesaran
abdomen, tidak ada bayangan vena, terdapat luka post operasi ditutupi dengan
perban dibagian kiri, terpasang selang drainnase di abdomen sebelah kiri.
 Auskultasi : Bising usus 15 X/menit
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian kiri tepanya di area ginjal
kiri, tidak ada pembesaran ginjal.

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

 Infuse RL 20 Tetes/ Menit

 Metamizole 3 X 1gr (IV)
 Tramadol 3 X 100 mg (Drip)
 Ondancetrone 3 X 4 mg
 Ketorolax 1,5/8jam (IV)
 Asam tranexamat 500 gr/8 jam (IV)
 Ceftriaxone 1gr/12 jam (IV)

VIII. ANALISA DATA

Nama : Tn. A
Umur : 48 Tahun

No. Reg. : 08xxx

No Tanggal / Jam Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi

1. 26 Januari 2021 DS : Nyeri akut Agen cider fisik
Jam 08.00  Klien mengatakan
nyeri.
P : Nyeri tembus ke
punggung.
Q : Rasanya seperti
ditusuk – tusuk.
R : Bagian abdomen kiri
hingga ke pinggang.
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri muncul secara
terus menerus.
 Klien menanyakan
bagaimana cara agar
rasa nyeri berkurang.
 Klien menanyakan
apakah penyakitnya
bisa sembuh.

DO :
 Wajah klien tampak
meringis.
 Terdapat luka post Op.
dibagian perut sebelah
kiri yang tertutup kasa
yang berwarna putih
agak kecoklatan.
 TD : 140/80 mmHg
S : 37˚C
RR : 25 X/menit
N : 95 X/menit
GCS : E4 V5 M6
 Inj.Metamizole 3x1
gr (intra vena)
 Inj. Tramadol 3 x 100
mg (drip)
 Inj. Ondancetrone 3 x 4
mg
 Inj. Ketorolax 1,5 /8
jam (intra vena)
2.27 Januari 2021 DO : Risiko Infeksi Insisi pembedahan /
Jam 08.00 WIB  Terdapat luka Post Op. adanya luka bekas
dibagian abdomen post op
sebelah kiri.

DS :
 Ukuran luka 10 x 5
cm.
 Luka ditutupi perban
warnanya putih agak
kecoklatan.
TD : 130/70 mmHg
S : 37˚C
RR : 25 X/menit
N : 95 X/menit
3.28 Januari 2021 DS : Defisit pengetahuan Kurang terpapar
Jam 08.00  Klien bertanya apakah informasi
nyeri yang dirasakan
bisa berkurang.
  Klien bertanya apakah
penyakitnya bisa
kambuh lagi.

DO :
 Klien tampak bertanya
– tanya.
TD : 130/70 mmHg
S : 37˚C
RR : 25 X/menit
N : 95 X/menit
GCS : E4 V5 M6
 Inj. Asam tranexamat
500g/8 jam (intra
vena)
 Inj. Ceftriaxone 1gr/12
jam (intra vena)

IX. DAFTAR DIAGNOSA

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen pecendera fisik (prosedur operasi)
2. Risiko infeksi b/d adanya luka bekas post op
3. Defisit pengetahuan b/d kurannya pengetahuan terhadap penyakit

X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A
Umur : 48 Tahun
No. Reg. : 08xxx
No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1. D. 0142 L.08066 MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
Nyeri akut Tingkat Nyeri Observasi
Luaran tambahan :  lokasi, karakteristik, durasi,
a. Fungsi gastrointestinal frekuensi, kualitas, intensitas

b. Kontrol nyeri nyeri

 Identifikasi skala nyeri
c. Mobilisasi fisik
 Identifikasi faktor yang
d. Penyembuhan luka
memperberat dan memperingan
nyeri
Kriteria hasil : Setelah
 Identifikasi pengetahuan dan
dilakukan perawatan selama 2
keyakinan tentang nyeri
x 24 jam diharapkan pasien
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
mampu :
kualitas hidup
a. Keluhan nyeri menurun
 Monitor efek samping
b. Sikap protektif
penggunaan analgetik
menurun
c. Kegelisahan menurun
Terapeutik
d. Kesulitan tidur
 Berikan teknik nonfarmakologis
menurun
untuk mengurangi rasa nyeri

 Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

3. D.0111 L. 12111
Defisit Pengetahuan Tingkat Pengetahuan
Luaran tambahan :
a. Memori
b. Motivasi
c. Proses informasi
d. Tingkat kepatuhan
Kriteria hasil : Setelah
dilakukan perawatan selama 2
x 24 jam diharapkan pasien
mampu:
a. Meningkatkan Perilaku
sesuai dengan anjuran
b. Meningkatkan Kemampuan
menjelaskan pengetahuan
dengan topik
c. Meningkatkan perilaku
sesuai dengan pengetahuan
d. Menurunkan persepsi
keliru terhadap masalah
e. Menurunkan pertanyaan
tentang masalah yang
dihadapi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
I.12383
EDUKASI KESEHATAN
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
 Identifikasi faktor – faktor
yang dapat meningkatnkan dan
menurunkan motivasi perilaku
hidup bersih dan sehat.
Terapeutik
 Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan.
 Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuain kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
 Jelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan
 Ajarka perilaku hidup bersih
dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
IX. IMPLEMENTASI

Nama : Tn. A

Umur : 48 Tahun

No. Reg. : 08xxx

No. Tanggal / Tindakan Keperawatan Respon Ttd
Jam
1. 26-01-2021

09.00 Mengkaji lokasi, karakteristik, Pasien dapat memberitahu dimana

lokasi, karakteristik, frekuensi,
durasi, frekuensi, kualitas,
kualitas dan intensitas nyeri.
intensitas nyeri
10.30 Menjelaskan bagaimana strategi Pasien dapat memahami penjelasan
dari perawat
untuk meredakan nyeri
13.00 Mengajarkan teknik non Pasien dapat mengikuti arahan dari
perawat
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri.
15.00 Kolaborasi pemberian analgetik Pasien merasa tenang.
2. 27-01-2021

09.00 Mengidentifikasi riwayat Pasien kooperatif dan dapat

kesehatan dan riwayat alergi
10.00 Memonitor tanda – tanda vital
10.30 Mengkaji keadaan luka
11.00 Melakukan rawat luka
11.30 Montor tanda dan gejala infeksi
menjawab pertanyaan dari perawat
Pasien kooperatif dan dapat
menjawab pertanyaan dari perawat
Pasien kooperatif dan dapat
menjawab pertanyaan dari perawat
Pasien kooperatif dan tenang
Pasien kooperatif dan dapat

3. 28-01-2021
Mengidentifikasi faktor – faktor
09.00
yang dapat meningkatnkan dan
menurunkan motivasi perilaku
hidup bersih dan sehat.
10.00 Melalukan pendidikan kesehatan
sesuain kebutuhan
11.00 Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
menjawab pertanyaan dari perawat
Pasien kooperatif dan dapat
menjawab pertanyaan dari perawat
Pasien mampu memahami dan
mengulang kembali apa yang sudah
perawat sampaikan.
Pasien mampu memahami,
mengulang kembali dan melalukan
apa yang sudah perawat ajarkan.
IX. EVALUASI

Nama : Tn. A

Umur : 48 Tahun

No. Reg. : 08xxx

NYERI AKUT
No. Tanggal/Jam PERKEMBANGAN TTD
1. 26-01-2021 S : Klien mengatakan skala nyerinya berkurang dari 6
09.00 menjadi 4.

P : Nyeridi abdomen menjalar ke punggung.

Q : Rasanya seperti ditusuk – tusuk.
R : Bagian abdomen kiri hingga ke pinggang.
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul

O : Klien tidak sampai meringis kesakitan.

TD : 140/80 mmHg
S : 37˚C
RR : 25 X/menit
N : 95 X/menit

A : Nyeri akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi No. 2, 3 dan 4

 Menjelaskan bagaimana strategi untuk
meredakan nyeri
 Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
 Kolaborasi pemberian analgetik
2. 27-01-2021 S : Klien mengatakan skala nyerinya berkurang dari 4
menjadi 3.

P : Nyeri di abdomen.
 Q : Rasanya seperti ditusuk – tusuk.
R : Bagian abdomen kiri hingga ke pinggang.
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul

O : Klien tidak sampai meringis kesakitan.

TD : 130/70 mmHg
S : 37˚C
RR : 25 X/menit
N : 95 X/menit

A : Nyeri akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi No. 2 dan 3

 Menjelaskan bagaimana strategi untuk
meredakan nyeri
 Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
3. 28-01-2021 S : Klien mengatakan skala nyeri dari 3 menjadi 2.

P : Nyeri di abdomen.
Q : Rasanya seperti ditusuk – tusuk.
R : Bagian abdomen kiri hingga ke pinggang.
S : Skala nyeri 2
T : Nyeri hilang timbul

O : Klien tidak tampak meringis kesakitan

TD : 130/70 mmHg
S : 37˚C
RR : 25 X/menit
N : 95 X/menit

A : Nyeri akut teratasi

P : Intervensi dihentikan, pasien pulang.
EVALUASI RISIKO INFEKSI
Nama : Tn. A
Umur : 48 Tahun
No. Reg. : 08xxx

No. Tanggal/Jam PERKEMBANGAN TTD

1. 27-01-2021 S : Klien tidak ada rasa gatal pada daerah lukanya.
09.00

O : Tidak terdapat tanda – tanda infeksi

TD : 140/70 mmHg
S : 37˚C
RR : 25 X/menit
N : 95 X/menit

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.
EVALUASI DEFISIT PENGETAHUAN
Nama : Tn. A
Umur : 48 Tahun
No. Reg. : 08xxx

No. Tanggal/Jam PERKEMBANGAN TTD

1. 28-01-2021 S : Klien mengatakan sekarang sudah lebih memahami
09.00 tentang penyakitnya.

O : Klien dan keluarga mampu mengulangi apa yang telah

disampaikan oleh tim kesehatan.

TD : 140/70 mmHg
S : 37˚C
RR : 25 X/menit
N : 95 X/menit

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.