Pada tanggal 5 Maret 2019, Ny.

T melahirkan secara normal bayinya di Rumah

sakit ibu dan anak. Sayang Bunda. Berat badan bayi baru lahir sebesar 3.5 kg
dengan nilai apgar yang baik. Setelah melahirkan bayi dirawat di Ruang Bayi
Flamboyan sedangkan ibu dirawat di Ruang Melati. Keesokan harinya Ny. Y dan
bayinya diijinkan keluar rumah sakit. Pada tanggal 6 Maret jam 10 pagi Ny. Y
didampingi suaminya datang ke Rumah sakit melaporkan bahwa gelang di
tangan anaknya menunjukkan identitas ibu lain. Ny. Y takut bayinya tertukar
dengan bayi lain.

a. Anda sebagai Karu ruang bayi mendapatkan notifikasi dari petugas dan
manajer rumah sakit. Jelaskan langkah yang harus anda lakukan adalah
terkait kejadian ini.
Jawab : sebagai karu dari ruang bayi harus cepat tanggap dalam menangani
kasus kesalahan identitas yang terjadi kepada Ny Y dan segera melakukan
identifikasi terkait identitas bayi Ny Y yang sebenarnya agar bisa
dikembalikan kepada keluarga. Setelah kesalahan identitas bayi
terselesaikan kemudian karu bisa membuat laporan terkait KTD. Karu bisa
melakukan analisis terkait

b. Apakah kejadian ini perlu dilaporkan? jika iya bagaimana dan kepada
siapa anda melaporkan
jawab : setiap Insiden kesalamatan pasien tentu saja harus dilaporkan untuk
evaluasi kinerja yang lebih baik dan agar IKP tidak terulang lagi. Apabila staff
yang membuat laporan bisa dilaporkan kepada karu, apabila karu yang
membuat laporan bisa dilaporkan kepada penanggung jawab mutu dan
keselamatan pasien di unit pelayanan yang kemudian akan berlanjut ke
atasan berikutnya. Pelaporan IKP bisa dilakukan oleh siapa saja dengan
disertai kronologis kejadian untuk investigasi lanjut, pelaporan insiden tidak
boleh lebih dari 1 x 24 jam.

c. Apakah pelaporan eksternal diperlukan pada kejadian ini?mengapa?

jawab :
Kejadian ini perlu dilakukan pelaporan eksternal, karena kejadian seperti ini
bisa terjadi di Rumah Sakit manapun bukan hanya di RS Sayang Bunda,
untuk itu kejadian ini perlu dilaporkan kepada dinas kesehatan supaya bisa
dilakukan manajemen kasus sehingga meminimalkan kejadian seperti ini
tidak terjadi di RS yang lain.
d. Apakah perbedaan pelaporan internal dan eksternal?
Jawab :
- Pelaporan internal : pelaporan insiden keselamatan pasien yang tujukan
kepada atasan di Rumah Sakit
- Pelaporan eksternal : pelaporan insiden yang ditujukan kepada
departemen kesehatan dan dinas kesehatan Kabupaten/kota
(repository.ugm, 2013)
e. Jika anda adalah manajer mutu dan keselamatan pasien perbaikan
apa yang harus anda lakukan?
Jawab :
- Melakukan evaluasi kinerja kepada staff – staff yang ada di RS
- Melakukan pelatihan rutin terkait SOP yang ada di RS
- Meningkatkan kewaspadaan staff RS untuk selalu berhati – hati dalam
setiap tindakan, seperti : mengecek identitas klien, mengecek nama
obat, dll.
- Mengingatkan karu untuk melakukan briefing kepada staff jaga agar
selalu melakukan sop dengan benar
-