TUGAS E – LEARNING

1. Anda sebagai Karu ruang bayi mendapatkan notifikasi dari petugas dan manajer
rumah sakit. Jelaskan langkah yang harus anda lakukan adalah terkait kejadian ini ?
Jawab : Sebagai karu dari ruang bayi harus cepat tanggap dalam menangani kasus
kesalahan identitas bayi yang terjadi kepada Ny Y dan melakukan identifikasi terkait
identitas bayi Ny Y yang sebenarnya agar bisa segera dikembalikan kepada keluarga.
Setelah identitas bayi Ny Y sudah ditemukan dan dikembalikan kepada keluarga, karu
bisa melakukan investigasi kasus dengan mengumpulkan staff jaga di ruang bayi
Flamboyan untuk mendapatkan kronologis kejadian yang kemudian akan dilaporkan
kepada penanggung jawab mutu dan keselamatan pasien di unit pelayanan. Kemudian
dilakukan grading untuk menentukan jenis kasus dan tingkat keparahan, insiden ini
termasuk insiden KTC. Selanjutnya dilakukan RCA yang dilaksanakan oleh komite
keselamatan pasien yang ada di RS, pelaksanaan RCA maksimal 45 hari. Setelah di
temukan Root Cause akan dilakukan perbaikan sistem / rekomendasi yang
disampaikan kepada direksi dan KPRS Group. Setelah didapatkan hasil akan
disampaikan kepada unit sebagai feed back untuk perbaikan kinerja dan agar IKP
tidak terulang lagi.

2. Apakah kejadian ini perlu dilaporkan? jika iya bagaimana dan kepada siapa anda
melaporkan ?
jawab : Setiap Insiden kesalamatan pasien tentu saja harus dilaporkan untuk evaluasi
kinerja yang lebih baik dan agar IKP tidak terulang lagi. Apabila staff yang membuat
laporan bisa dilaporkan kepada karu, apabila karu yang membuat laporan bisa
dilaporkan kepada penanggung jawab mutu dan keselamatan pasien di unit pelayanan
yang kemudian akan berlanjut ke atasan berikutnya. Pelaporan IKP bisa dilakukan
oleh siapa saja dengan disertai kronologis kejadian untuk investigasi lanjut, pelaporan
insiden tidak boleh lebih dari 1 x 24 jam.

3. Apakah pelaporan eksternal diperlukan pada kejadian ini?mengapa?

jawab : Kejadian ini perlu dilakukan pelaporan eksternal, karena kejadian seperti ini
bisa terjadi di Rumah Sakit manapun bukan hanya di RS Sayang Bunda. Untuk itu
kejadian ini perlu dilaporkan kepada dinas kesehatan supaya bisa dilakukan
manajemen kasus sehingga meminimalkan kejadian seperti ini terjadi di RS yang lain.

4. Apakah perbedaan pelaporan internal dan eksternal?

Jawab :
- Pelaporan internal : pelaporan insiden keselamatan pasien kepada komite keselamatan
pasien di Rumah Sakit yang berguna untuk kebutuhan manajemen keselamatan pasien
di Rumah sakit.
- Pelaporan eksternal : pelaporan insiden yang ditujukan kepada departemen kesehatan
dan dinas kesehatan Kabupaten/kota (repository.ugm, 2013).
 5. Jika anda adalah manajer mutu dan keselamatan pasien perbaikan apa yang harus
anda lakukan?
Jawab :
- Melakukan evaluasi kinerja kepada staff – staff yang ada di RS.
- Melakukan pelatihan rutin terkait SOP yang ada di RS.
- Meningkatkan kewaspadaan staff di RS untuk selalu berhati – hati dalam setiap
tindakan, seperti : mengecek identitas klien, mengecek nama obat, dll.
- Mengingatkan karu untuk melakukan briefing kepada staff jaga agar selalu melakukan
sop dengan benar.

REFERENSI

Tutiany,dkk. 2017. Manajemen Keselamatan Pasien. Kemenkes RI

http://etd.repository.ugm.ac.id/downloadfile/61114/potongan/diploma-2013-303557-chapter1.pdf. (jurn
al online)