Sebelum masuk ke materi, dijelasin dulu sebentar tentang diabetes melitus (DM).

Diabetes
Melitus atau lebih sering dikenal dengan kencing manis merupakan penyakit kronis yang
ditandai dengan kadar gula (glukosa) di dalam darah yang melebihi nilai normal. Peningkatan
kadar gula di dalam darah ini disebabkan karena adanya faktor yang menghambat kerja
insulin atau menurunnya jumlah insulin.

Lalu apakah insulin itu? Insulin merupakan hormon yang memiliki efek penting pada
metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Hormon ini menurunkan kadar glukosa,
asam lemak, dan asam amino dalam darah serta mendorong penyimpanan zat-zat gizi
tersebut . Hormon insulin digunakan secara nyata untuk mempengaruhi metabolisme
karbohidrat dan protein pada otot rangka. Hormon ini memudahkan penyerapan glukosa dan
asam amino ke dalam otot rangka dan hati. Jadi, kalo insulinnya gak ada atau gak sensitif,
maka gula tidak akan diproses apa-apa, malah berkeliaran aja di dalam darah sehingga
menyebabkan kadar gula darahnya meninggi.

Insulin disekresikan oleh sel beta pankreas. Adapun fase-fase sel beta pankreas dalam
mensekresikan insulin adalah :

1. Fase Basal = muncul pada malam hari, insulin naiknya bertahap

2. Fase Post Pandrial = muncul setelah makan, insulinnya melonjak tinggi disebabkan
untuk pengambilan karbohidrat, protein, dan lemak setelah makan

Nah kembali kepada diabetes melitus. Jadi DM itu dibagi dua tipenya, yaitu

Diabetes Tipe I atau Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM) :

Diabetes mellitus tipe 1 dicirikan dengan hilangnya sel penghasil insulin pada pulau-pulau
langerhans pankreas sehingga terjadi kekurangan insulin pada tubuh. Diabetes tipe ini dapat
diderita oleh anak-anak maupun orang dewasa. Jadi ini DM tuh, yang nggak beres adalah si
pembuat insulinnya yaitu pulau langerhans pada pankreas. Kan tadi udah dijelasin kalo
insulin disekresikan sama sel beta pankreas kan. Nah terus kok bisa disebut Insulin
Dependent, karena DM tipe ini sangat tergantung sekali dengan insulin. Pembuat insulinnya
kan udah rusak, otomatis, insulin yang disekresikan kan dikit atau bahkan gak ada sama
sekali. Jadi sangat butuh insulin dari luar (insulin eksogen).

Diabates Tipe II atau Non Insulin Dependent Diabates Melitus (NIDDM) :

Diabetes mellitus tipe 2 terjadi karena adanya resistensi terhadap insulin atau berkurangnya
sensitifitas terhadap insulin. Jadi sebenernya tuh sel beta pankreas udah menghasilkan
insulin, tapi ternyata insulin yang dihasilkan gak sensitif dan resisten. So si gluksoa tetep aja
jalan-jalan di darah tanpa diambil sama insulin. Gejala pada tipe kedua ini terjadi secara
perlahan-lahan. Hiperglikemia pada DM tipe ini dapat diatasi dengan obat anti diabetes yang
dapat meningkatkan sensitifitas terhadap insulin atau mengurangi produksi glukosa dari
hepar. Dengan pola hidup sehat juga, misalnya  mengkonsumsi makanan bergizi seimbang
dan olah raga secara teratur biasanya penderita berangsur pulih. Penderita juga harus
dapat mempertahankan berat badan yang normal.  Oleh karena itu disebut Non Insulin
Dependent, soalnya dia gak mutlak tergantung dengan insulin. Namun semakin parah
penyakit, sekresi insulin pun semakin berkurang, dan terapi dengan insulin dari luar (insulin
eksogen) kadang dibutuhkan.

INSULIN EKSOGEN

Nah uda disinggung di tipe DM I sama II, bahwa pengobatan dari DM itu bisa dengan injeksi
insulin eksogen. Kalo insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas,
sedangkan insulin eksogen adalah insulin yang disuntikan dari luar. Adapun indikasi dari
penggunaan insulin eksogen adalah :

 Semua penyandang DM tipe I mutlak memerlukan insulin eksogen karena

produksi insulin oleh sel beta tidak ada atau hampir tidak ada.
 Penyandang DM tipe II tertentu mungkin membutuhkan insulin bila terapi jenis lain
tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.
 Keadaan stress berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard
akut atau stroke.
 DM gestasional dan penyandang DM yang hamil membutuhkan insulin bila diet saja
tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.
 Ketoasidosis diabetik.
 Hiperglikemik hiperosmolar non ketotik.
 Penyandang DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen
tinggi kalori, untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara bertahap
akan memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah
mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan
kebutuhan insulin.
 Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
 Kontra indikasi atau alergi terhadap obat hipoglikemi oral.

Terus, insulin eksogen itu bisa diberikan oleh dokter atau perawat. Panduan dari injeksi
insulin ada di link bawah ini:

Itu kan prosedur kalo dilakuin sama dokter atau perawat. Terus yang kemaren diajarin di
skills lab, adalah pemberian edukasi dan prosedur Injeksi Insulin Pen kepada pasien.
Kenapa kok kita-kita perlu diajarin caranya menerangkan prosedur injeksi pen? Soalnya,
injeksi pen itu kan dilakuin sama pasien sendiri di rumah. Keberhasilan terapi DM sangat
bergantung sekali lho sama injeksi pen ini. Tapi mirisnya, di Indonesia banyak terapi DM
yang gagal disebabkan karena pasien gak bisa nggunain injeksi pen itu. Kalo pun bisa, tapi
gak tepat. Salahnya siapa ini? Salahnya dokter lho itu, soalnya kewajiban dokter
menerangkan prosedur injeksi pen dengan tepat dan benar. Dan sebagai dokter kita harus
menyadarkan pasien juga, jangan sampai kelewat kasih injeksi insulinnya, soalnya
keberhasilan terapi DM adalah disiplin.
INSULIN BERDASARKAN WAKTU KERJA

Kemudian saat edukasi kepada pasien mengenai penggunaan injeksi pen, kita perlu tau
pemberian insulin eksogen itu mengikuti fase dari sel beta pankreas mensekresikan insulin
yaitu fase basal dan post pandrian (kayak yang udah dijelasin di atas). Berikut keterangan
jenis insulin eksogen :

1. Insulin Eksogen kerja panjang (Long Acting Insulin). Ini mengacu pada fase basal
ya. Jadi insulin yang diberikan itu efeknya bertahap. Merupakan campuran dari
insulin dan protamine, diabsorsi dengan lambat dari tempat penyuntikan sehingga
efek yang dirasakan cukup lama. Diberikan sebelum tidur. Mengingat pada fase basal,
panckreas mensekresikan insulin pada malam hari. Preparat: Protamine Zinc Insulin
( PZI ), Ultratard.
2. Insulin Eksogen kerja sedang (Intermediate Acting Insulin).  Bentuknya terlihat
keruh karena berbentuk hablur-hablur kecil, dibuat dengan menambahkan bahan yang
dapat memperlama kerja obat dengan cara memperlambat penyerapan insulin
kedalam darah.
3. Insulin Eksogen kerja cepat (Short Acting Insulin) dan Insulin kerja sangat
cepat (Rapid Acting Insulin). Kalo yang ini mengacu pada fase post
pandrial. Bentuknya berupa larutan jernih, mempunyai onset cepat dan durasi pendek.
Jadi diberikannya 30 menitsebelum makan. Preparat yang ada antara lain : Actrapid,
Velosulin, Semilente.
4. Insulin Eksogen campuran (Mix). Merupakan kombinasi insulin kerja cepat
dengaan kerja sedang. Insulin jenis ini yang beredar di Indoneia adalah Mixtard 30/70
dan Humulin 30/70.
 yang bertanda bintang (*) belum ada di Indonesia. Yang ada di dalam kurung misalnya =
(NovoMix) itu merk dagang.

PEMBERIAN DOSIS INSULIN

Kalo yang DM tipe I, diberikan insulin yang long acting sama rapid / short acting. Dan yang
DM tipe II, diberikan insulin yang intermediate acting sama yang mix.

1. Adapun dosisnya untuk DM yang tipe I adalah :

 Jadi gini misalnya, ada pasien DM I berat badannya 60 kg. Rumusnya adalah 1/2 unit
per kg BB.
 Kemudian 60 kg dibagi 1/2 berarti 30 unit.
 30 unit itu dibagi dua, yaitu untuk yang Long Acting Insulin (Fase Basal) sama yang
Rapid/Short Acting (Fase Postpandrial). Kalo berdasarkan gambar di atas, untuk yang
long acting (basal) itu 40% sehingga diperoleh 12 unit, sedangkan yang rapid/short
(pandrial) itu 60% kan jadi dapetnya 18 unit. Tapi yang pas diajarin di skills lab
kemaren itu dibagi sama, jadi masing-masing adalah 15 unit.
 Terus untuk yang long acting (basal), diberikan sebelum tidur kan, udah dijelasin di
atas kan kalo fase basal itu disekresikan pas malam hari. Dosisnya ya sesuai dengan
pembagian tadi, yaitu 12 unit (menurut gambar di aras atau Cheng and Zinman, 2005)
atau 15 unit (menurut skills lab kemaren).
 Nah untuk yang rapid/short (pandrial), diberikannya sebelum makan. Jadi dosis yang
diperoleh kan tadi 18 unit tu, berarti 18 unit dibagi 3 untuk makan pagi, siang, malam.
Hasilnya tiap makan mendapat injeksi insulin sebanyak 6 unit. Itu dosis yang ikut
Cheng and Zinman. Misal yang di skills lab kemaren, berati dosis 15 unit dibagi 3,
jadi setiap sebelum makan dosisnya 5 unit.
 Walaupun banyak cara yang dapat dianjurkan, namun prinsip dasarnya adalah sama;
yaitu insulin prandial dikombinasikan dengan insulinbasal dalam usaha untuk
menirukan sekresi insulin fisiologis.
2. Adapun dosis untuk yang DM tipe II :

Bisa memakai hanya insulin kerja menengah (intermediate) saja, atau campuran insulin cepat
dan menengah. Biasanya 2/3 unit diberikan sebelum makan pagi dan 1/3 unit diberikan
sebelum makan malam.

INSULIN PEN

Kemarin di skills lab, diajarinnya pake NovoMix 30 FlexPen.

1. Bagian-bagian dari NovoMix 30 FlexPen

Perhatikan bagian-bagiannya agar mudah memahami cara kerja selanjutnya.

 

2. Menyiapkan NovoMix 30 FlexPen

 Pertama kali penggunaan- jadi untuk penggunaan pertama kali, diharuskan

merolling pen (menggulung pen) diantara telapak tangan selama 10 kali. Kemudian
 gerakkan pen ke atas dan ke bawah, lakukan sampai suspen cairan tercampur rata.

 Setiap kali penggunaan- kalo setiap kali akan menggunakan injeksi pen (bukan
untuk yang pertama kali, lakukan hanya yang  menggerakkan pen ke atas dan ke
bawah, tanpa yang menggulung pen diantara telapak tangan. Lakukan itu sampai
suspen cairan tercampur rata.

2. Memasang jarum

 Buka protective tab dari jarumnya kemudian pasang ke Novo-pen. Jarumnya ini
dilindungi oleh inner needle cap (tutup jarum dalam) dan big outer needle cap (tutup
jarum luar)
 Tarik atau lepaskan tutup jarum luar dan dalamnya. Jangan membuang tutup jarum
luar.

3. Mengecek aliran insulin (priming)

 Pasang dosis insulin di 2 unit.

 Balikkan Novo-pen sehingga jarum menghadap atas, kemudian ketuk-ketuk agak
tidak ada udara dan gelembung.
 Masih jarum menghadap atas, tekan push-button sampai dosisnya 0 unit. Cairan
insulin harus keluar. Jika tidak, ganti jarum dan ulangi prosedur tidaklebih dari 6 kali.
Bila tetap tidak muncul cairan, maka harus mengganti Novo-pennya.
 

4.Mengatur dosis

 Pastikan dosis unit sudah 0. Kemudian atur dosis sesuai anjuran dokter dengan
memutar-mutar dose selector. Hati-hati jangan memencet push button.

5. Melakukan injeksi

 Tentukan area yang akan disuntikkan.

 Perlu disampaikan pada pasien mengenai area mana saja yang bisa disuntikkan.
Beritahukan bahwa area yang disuntik jangan itu-itu saja. Tapi perlu berpindah-
pindah area. Misal setiap pagi di sekitar perut, setiap malam di lengan.
 Kemudian area yang akan disuntik di desinfektan dulu menggunakan kapas alkohol.
 Area yang akan disuntikkan, dicubit terlebih dahulu, dan suntikkan secara tegak lurus
(90 derajat) dengan menekan tombol push-button. Disuntikkannya sambil diliat
dosisnya sudah mencapai 0 atau belum.
 Jika dosis sudah 0, suntikan jangan dilepas. Hitung dulu selama 6 detik, baru dilepas.
Tujuannya untuk memastikan bahwa insulin tersuntikkan secara sempurna.
 Setelag dicabut jarumnya, tidak usah diusap-usap, karena tidak ada darah yang keluar.
 Kemudian jika sudah selesai, tutup jarum luar dipasang kembali tapi tanpa
menyentuhnya. Ketika jarum sudah tertutupi dengan tutup jarum luar, tarik tutup
jarum luar beserta jarumnya.
 Perhatian : seharusnya setiap kali penyuntikkan harus menggunakan jarum yang
berbeda-beda. Namun, di Indonesia, asalkan digunakan oleh 1 orang yang sama jadi
tidak perlu diganti jarumnya. Jarumnya kalo sudah tumpul baru diganti.
 Tutup kembali Novo-pen.
 Diabetes Melitus
 1.
  
 Perhitungan Berat Badan ideal untuk DM
 
  
 Hitung BMI untuk menentukan BB pasien ideal atau tidakRumus BMI: BB/TB (cm)
 2
 Disebut ideal apabila: 20-35
 
  
 Kebutuhan kalori harian:Laki-laki: 30kal x Berat Badan IdealWanita: 20kal x Berat
Badan Ideal
 
  
 Keadaan lain yang membutuhkan koreksi:Obesitas: Kebutuhan kalori
  –
 10%Infeksi/Sepsis: Kebutuhan kalori +15%Kurus: Kebutuhan kalori +5% s/d 10%2.
  
 Jenis Insulin
 
  
 Insulin Basal (Long Acting) pemeriksaan berdasar pada GDP. Contoh:
Lantus,Levemir.
 
  
 Insulin Prandial (Short Acting) pemeriksaan berdasar pada GD2JPP.
ContohNovorapid.
 
  
 Gabungan dari insulin kerja panjang dan kerja sedang adalah Novomix. Lebihpraktis
karena disuntikkan hanya 2x dalam sehari.3.
  
 Penentuan dosis Insulin1)
  
 Levemir : 0,1 x kgBB2)
  
 Novorapid : 3 x 2n * nilai n adalah angka terdepan dari nilai GDS.Catatan:Tiap Unit
Insulin menurunkan GD sekitar 10-20 mg/dL
Bagaimana cara pemberian insulin

Intravena

a. Infus Intravena Dosis Rendah Berkelanjutan ( Continuous Infusion of Low Dose Insulin)

Insulin infus intravena dosis rendah berkelanjutan merupakan standar baku pemberian insulin
di sebagian besar pusat pelayanan medis. Pemberian insulin infuse intravena dosis rendah 4-8
( biasanya 6 ) unit/ jam menghasilkan kadar insulin sekitar 100 µU/ml dan dapat meneka
glukoneogenesis dan lipolisis sebanyak 100%.2, 3

Pemberian insulin ini dapat dilakukan dengan menggunakan syringe-driver infusion pump
atau pada pusat pelayanan yang tidak memiliki alat ini dapat menggunakan botol infuse.2, 3

Bila terdapat syringe pump, siapkan 50 unit insulin regular (RI) dalam spuit 50 cc, kemudian
encerkan dengan larutan NaCl 0,9% hingga mencapai 50 cc ( 1cc NaCl = 1 unit RI). Bila
diperlukan 6 unit insulin/jam, petugas tinggal mengatur kecepatan tetesan 6 cc/jam.2

Bila tidak tersedia syringe pump, dapat digunakan botol infuse 500 cc larutan NaCl 0,9%.
Sebaiknya gunakan infuse microdrip. Masukkan 50 unit RI (dapat juga 6 unit atau angka lain,
sebab nantinya akan diperhitungkan dalam tetesan) kedalam botol infuse 500 cc larutan NaCl
0,9%. 2

Terapi insulin diawali dengan pemberian dosis awal (loading dose) yang diberikan secara
bolus IV dengan dosis sebesar 0,15 U/kgBB yang diikuti dengan drips insulin 0,1
U/kgBB/jam.5, 6, 7, 8

Dalam buku “Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu” yang diterbitkan oleh balai
penerbit FKUI terapi insulin adalah sebagai berikut; pemberian insulin dalam bentuk bolus
(intravena) dosis 0,18 U/kgBB, dilanjutkan dengan dengan drip insulin 0,09 U/jam/kgBB
dalam NaCl 0,9%. 4

Target Pencapaian atau Monitoring

Tingkatkan dosis insulin 1 U setiap 1-2 jam bila penurunan glukosa darah < 10% (target
penurunan 50 -70 mg/dL/jam).
Kurangi dosis 1-2 U/jam bila kadar glukosa darah < 250 mg/dl (0,05 – 0,1 U/kg/jam), atau
keadaan klinis membaik dengan cepat dan kadar glukosa turun > 75 mg/dL/jam.

Jangan menurunkan infuse insulin < 1 U/jam

Pertahankan glukosa darah 140 – 180 mg/dL.
Bila kadar glukosa darah selalu < 100 mg/dL, ganti infuse dengan Dekstrosse 10 % untuk
mempertahankan kadar glukosa darah 140 -180 mg/dL.
Bila pasien sudah dapat makan pertimbangkan pemberian insulin subkutan.

Insulin infuse intravena jangan dulu dihentikan pada saat insulin subkutan mulai diberikan,
tetapi lanjutkan insulin intravena selama 1-2 jam.

Contoh :
Pasien dengan BB 50 kg. Hitung kebutuhan insulinnya.
Dosis awal adalah 0,15 U/kgBB ~ 0,15 x 50 = 7,5 U yang diberikan secara bolus intravena.
Selanjutnya dosis insulin drip 0,1 U/kgBB/jam ~ 0,1 x 50 = 5 U/jam. Ambil 50 U insulin
regular dan campurkan ke dalam 500 cc larutan NaCl 0,9%, dimana artinya setiap 10 cc
larutan NaCl 0,9% mengandung 1 U insulin regular.
Dosis yang kita butuhkan adalah 5 U/jam, maka ? 50 cc/jam ? 50 gtt/i (mikro).

Cara pemberian infus insulin dosis rendah berkelanjutan dikaiatkan dengan komplikasi
metabolic seperti hipoglikemia, hipokalemia, hipofosfatemia, hipomagnesia,
hiperlaktemia,dan disequilibrium osmotikyang lebih jarang dibandingkan dengan cara terapai
insulin dosis besar secara intermiten atau berkala.

b. Insulin bolus intravena intermiten

Sampai sekarang banyak protocol sudah meninggalkan cara ini.

Intramuskular 1, 2
Insulin kerja pendek diberikan secara berkala setiap 1-2 jam. Penurunan kadar glukosa darah
yang dicapai secara IM lebih lambat dibandingkan dengan cara pemberian infus intravena
berkelanjutan. Cara ini biasanya dijalankan di pusat pelayanan medis yang sulit memantau
pemberian insulin infuse intravena berkelanjutan. Terapi insulin IM dimulai dengan
pemberian loading dose sebesar 10 – 20 U yang dilanjutkan dengan 5 unit setiap 1 – 2 jam.

Subkutan
Efektivitas pemberian subkutan tidak diketahui. Oleh sebab itu pemberian insulin subkutan
pada keadaan akut tidak dianjurkan. Namun bila kadar glukosa darah sudah stabil dan pasien
mulai mendapatkan makanan, pemberian insulin dapat dialihkan secara subkutan.

 Evidence Based Medicine Guidelines. Ilkka Kunnamo. Duodecim Medical

Publications Ltd. 2005.
 Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus.
 Emergency in Diabetes. Andrew J. Krentz. United Kingdom. 2004
 Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Balai Penerbit FKUI. 2005.
 Principles and Practice of Emergency Medicine 4th edition (January 15, 1999) by
George R. Schwartz (Editor), Paul B. Roth (Editor), James S. Cohen (Editor) By
Lippincott, Williams & Wilkins
 Critical Care Medicine Just the Fact. Jesse B. Hall, MD, Gregory A. Schmidt, MD, D.
Kyle Hogarth, MD.Copyright © 2007 by The McGraw-Hill Companies, Conn’s
Current Therapy 2008, 60th ed.
 KRISIS HIPERGLIKEMIA PADA DIABETES MELITUS. Augusta L. Arifin Nanny
Natalia Sri Hartini KS Kariadi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran RS Dr Hasan Sadikin Bandung.
 Diabetic Ketoasidosis Anasthesia Tutorial of the Week 128 6TH April 2009 at
worldanaesthesia@mac.com