ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

S DENGAN DENGUE
HAEMORRHAGIC FEVER GRADE III DENGAN HIPERTERMIA DI
RUANG SANDAT RSAD TK. II UDAYANA DENPASAR
TANGGAL 19 APRIL 2021

NI PUTU AYU JUNIANTARI

18E10007

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Tinjauan Pustaka

1. Anatomi dan Fisiologi system Kardiovaskuler

a. Anatomi Fisiologi system Kardiovaskuler

Gambar 2.1 Anatomi dan Fisiologi Sistem Sirkulasi (Syaifudin, 2011)

Anatomi dan fisiologi yang berhubungan dengan penyakit DHF adalah

system sirkulasi. Sistem sirkulasi merupakan sarana untuk menyalurkan

makanan dan oksigen dari tractus distivus dari paru-paru ke sela-sela tubuh.

Selain itu, system sirkulasi maerupakan sarana untuk membuang sisa-sisa

metabolisme dari sel -sel ginjal, paru-paru dan kulit merupakan tempat

ekresi pembuluh darah.

1) Jantung

Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung

merupakan jaringan istimewa karena kalua dilihat dari bentuk dan

 susunannya sama dengan otot serat lintang, tetapi cara bekerjanya

menyerupai otot polos yaitu diluar kecemasan kita. Bentuk jantung

menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul (pangkal jantung)

dan disebut juga batu kordis. Disebelah bawak agak runcing yang

disebut apeks cordis. Letak jantung didalam rongga dada sebelah depan,

sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, diatas diafragma dan

pangkalnya terdapat dibelakang kiri antara kosa V dan VI dua jari

dibawah papilla mamae. Pada tempat ini teraba adanya denyut jantung

yang disebut iktus kordis. Ukurannya lebih kurang sebesar genggaman

tangan kanan dan beratnya kira-kira 250-300 gram.

2) Pembuluh Darah

Pembuluh darah dibagi menjadi 3, yaitu:

a) Arteri

Arteri merupakan pembuluh darah yang keluar dari jantung yang

membawa darah arteri yang paling besar yang keluar dari

ventrikelsinistra yang biasa disebut aorta. Arteri ini mempunyai

dinding yang kuat dan tebal tetapi sifatnya elastis terdiri dari 3

lapisan. Arteri yang paling besar didalam tubuh yaitu aorta dan arteri

pulmonalis, garis tengahnya kira-kira 1,3 cm. Arteri mempunyai

cabang-cabang keseluruhan tubuh yang disebut arteriola yang

akhirnya akan menjadi pembuluh darah rambut (kapiler).

 b) Vena

Vena (pembuluh darah balik) merupakan pembuluh darah yang

membawa darah dari bagian alat-alat tubuh masuk kedalam jantung.

Tentang bentuk susunan dan juga pernafasan pembuluh darah yang

menguasai vena sama dengan pada arteri. Katup-katub pada vena

kebanyakan terdiri dari dua kelompok yang gunanya untuk mencegah

darah agar tidak Kembali lagi. Vena-vena yang berukuran besar

diantaranya adalah vena kava dan vena pulmonalis. Vena ini juga

mempunyai cabang yang lebih kecil yang disebut venolus selanjutnya

menjadi kapiler.

c) Kapiler

Kapiler (pembuluh darah rambut) merupakan pembuluh darah yang

sangat halus. Diantaranya kira-kira 0,008 mm. Dindingnya terdiri

dari suatu lapisan endotel. Bagian tubuh yang tidak terdapat kapiler

yaitu rambut, kuku, dan tulang rawan. Pembuluh darah

rambut/kapiler pada umumnya meliputi sel-sel jaringan. Oleh karena

itu, dindingnya sangan tipis maka plasma dan zat makanan mudah

membeku ke cairan jaringan antar sel.

b. Fisiologi Kardiovaskuler

Darah adalah jaringan cair dan terdiri dari dua bagian-bagian cair yang

disebut plasma dan bagian padat disebut sel darah. Warna merah pada

darah keadaannya tidak tetap bergantung pada banyaknya oksigen dan

karbondioksida didalamnya. Darah yang banyak mengandung

 karbondioksida warnanya adalah merah tua. Adanya oksigen dalam

darah diambil dengan jalan nafas dan zat ini sangat berguna pada

peristiwa pembakaran metabolism didalam tubuh. Pada tubuh yang sehat

atau orang dewasa terdapat darah sebanyak kira-kira 1/3 dari berat badan

atau kira-kira 4 sampai 5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap-tiap

orang tidak sama, bergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung

atau pembuluh darah. Fungsi darah antara lain sebagai alat pengangkut,

sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan penyakit dan racun dalam

tubuh dengan perantaran leukosit dan antibody zat-zat antiracun serta

mengatur panas keseluruhan tubuh. Adapun proses pembentukan sel

darah tiga tempat yaitu tulang, hepar, dan limpa.

c. Konsep Dasar Teori Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

1) Definisi

Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue

haemorrhagic fever/DHF) merupakan penyakit infeksi yang

disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam,

nyeri otot/sendi yang biasanya disertai ruam, trombositopenia dan

diatesis hemoragik.

DHF merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus

dengue sehingga mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang

bervariasi antara yang paling ringan demam dengue (Aryu,dkk

2010).
 DHF ditandai dengan demam tinggi, fenomena hemoragik, sering

dengan hepatomegaly, pada kasus DHF berat ditemui tanda-tanda

kegagalan sirkulasi yang mengakibatkan syok hipovolemik (WHO,

2014).

DHF adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue dan

ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes (Depkes RI, 2011).

2) Klasifikasi

DHF dikelompokkan menjadi 4 derajat sebagai berikut Menurut

Lestari (2016):

a) Derajat I: Demam disertai gejala klinis seperti: sakit kepala,

nyeri retro-orbital, myalgia,antralgia,Gejala DHF derajat I

ditambah uji bending positif.

b) Derajat II: Gejala derajat I disertai pendarahan spontan di kulit

dan pendarahan lain.

c) Derajat III: Dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi (kulit

dingin dan lembab serta gelisah)

d) Derajat IV: Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi

tidak terukur.

3) Patofisiologi

a) Etiologi

Penyakit Demam Dengue (DD) dan Dengue Haemorrhagic

Fever (DHF) disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk

dalam Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus adalah virus

 yang mempunyai serotipe yaitu: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-

4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibody

terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga hal ini tidak

dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap

serotipe lain. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang

dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan

manifestasi klinik yang berat (Wijaya & putri, 2013).

b) Proses terjadi

Nyamuk Aedes yang sudah terinfeksi virus dengue, akan

tetap infektif sepanjang hidupnya dan terus menularkan kepada

individu yang rentan pada saat mengigit dan menghisap darah.

Setelah masuk ke dalam tubuh manusia, virus dengue akan

menuju organ sasaran yaitu sel kuffer hepar, pembuluh darah

endotel, modus limpacticus, sumsum tulang serta paru-paru.

Beberapa penelitian menunjukkan, sel monosit dan makrofag

mempunyai peran pada infeksi ini, dimulai dengan menempel

dan masuknya genom virus ke dalam sel dengan bantuan

organel sel dan membentuk komponen perantara dan komponen

struktur virus. Setelah komponen struktur virus dirakit, virus

dilepaskan dari dalam sel. Infeksi ini menimbulkan reaksi

imunitas protektif terhadap serotipe virus tersebut tetapi tidak

ada cross protektif terhadap serotipe virus lainnya.

 Secara invitro, antibody terhadap virus dengue mempunyai

empat fungsi biologis yaitu netralisasi virus, sitolisis

komplemen, antibody dependent cell-mediated cytotoxity

(ADCC). Berdasarkan perannya, terdiri dari antibody netralisasi

atau neutralizing antibody yang memiliki serotipe spesifik yang

dapat mencegah infeksi virus, dan antibody non neutralizing

serotipe yang mempunyai peran reaktifisilang dan dapat

meningkatkan infeksi yang berperan dalam pathogenesis DHF

(Aryu, 2010).

c) Manifestasi Klinis

Menurut Lestari (2016) masa inkubasi Dengue antara 3-15 hari,

rata-rata 5-8 hari dengan gejala klinis:

(1) Demam atau tetap tinggi Riwayat (2-7 hari) disertai gejala

tidak spesifik seperti anoreksia, malaise.

(2) Manifestasi pendarahan: Uji Turniquet positif atau Ruple

leed positif, perdarahan gusi, Ptrchiase, epistaksis,

hematemesis atau malena.

(3) Terjadi renjatan/tidak.

(4) Kenaikan nilai hemokonsentrasi yaitu sedikitnya 205 dan

penurunan nilai trombosit (trombositopenia 100.00/mm atau

kurang)

(5) Pada foto rontgen: pulmonary vaskuler congestion dan

plural effusion pada paru kanan.

 d) Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan DHF

menurut WHO (2014) antara lain,

Komplikasi dari penyakit DHF yaitu:

(1) Pendarahan luas

(2) Syok atau rejatan

(3) Penurunan kesadaran

(4) Pendarahan otak

(5) Sepsis dan syok sepsis

e) Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Diagnostik penyakit DHF menurut (Wijaya&Putri,

2013)

(1) Darah lengkap

(a) Eritosit

Nilai normal eritrosit pada pria berkisar 4,7 juta – 6,1 juta

sel/ul darah, sedangkan pada wanita berkisar 4,2 juta – 5,4

juta sel/ul darah

(b) Hemoglobin

Hemoglobin menurun (nilai normal untuk pria 14-16 gr/dl

dan wanita 12-16 gr/dl.)

(c) Trombosit

Nilai normal 150.000-400.000 ul

(d) Hematokrit
 Kebocoran plasma dibuktikan dengan di temukan

peningkatan hematokrit > 20% (nilai normal hemakrokit

pada pria 40-54% dan wanita 36-46%).

(e) Leukosit

Leukopenia dapat dijumpai antara hari pertama dan ketiga

sampai kedelapan. Leukosit normal 5000-10.000 u/l.

(2) Kimia darah

(a) Hipoproteinemia, hiponatriam, hipodorumia

(b) SGOT/SGPT meningkat

(c) Ph darah meningkat

(3) Urinnalisis mungkin ditemukan albuminuria

f) Penatalaksanaan Medis

(1) Medis

(a) DHF tanpa Renjatan

(1) Penatalaksanaan DHF

(a) Tirah baring

(b) Makanan lunak dan diberi minum 2-2,5 liter dalam

24 jam.

(c) Untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres

(d) Berikan antibiotic bila terdapat kemungkinan

terjadi infeksi.

(2) Pada pasien dengan tanda renjatan dilakukan

 (a) Pemasangan infus RL Asering dan dipertahankan

selama 12-48 jam setelah renjatan diatasi

(b) Observasi keadaan umum (tanda-tanda vital)

(3) Penatalaksanaan Penderita DHF berdasarkan derajat

keparahan

(a) Penanganan DHF derajat I atau derajat II tanpa

peningkatan hematokrit.

Pasien masih dapat minum

(1) Beri minum banyak 2-2,5 liter/hari

(2) Jenis minuman: air putih, the manis, sirup, jus buah,

susu.

(3) Monitor gejala klinis dan laboratorium

(4) Perhatikan tanda syok

(5) Awasi perdarahan

(6) Jika ada perbaikan klinis dan laboratorium pasien

diijinkan untuk pulang.

Pasien tidak minum

(1) Jika pasien muntah terus-menerus maka lakukan

kolaborasi pemasangan IVFD NaCl 0,9%:

Dekstrosa 5% (1:3), tetesan sesuai berat badan.

(2) Periksa HGB, HCT, trombosit tiap 6-12 jam, jika

HCT > naik atau trombosit turun maka pemasangan

 IVFD NaCl 0,9% berbanding dektrosa 5% diganti

dengan ringer laktat dengan tetesan disesuaikan.

(b) Penanganan DHF derajat I dengan peningkatan

HCT>20%

(1) Pertama berikan cairan awal yaitu: RL/NaCl 0,9%

atau RL/DS/NaCl 0,9+D5,67 ml/kg BB/jam.

Setelah itu monitor tanda vital/ nilai HCT dan

trombosit tiap 6 jam. Jika ada perbaikan maka ada

menunjukkan tanda-tanda tidak gelisah, nadi kuat,

tekanan darah stabil, diuresis cukup (12m/kg

BB/jam), HCT turun (2 kali pemeriksaan).

(2) Jika sudah menunjukkan perbaikan tetesan

dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam.

(3) Setelah 1 jam berlalu dan kondisi pasien masih

menunjukkan perbaikan maka tetesan disesuaikan

menjadi 3 ml/kg BB/jam.

(4) Setelah itu IVFD di stop pada 24-48 jam, bila tanda

vital/HCT stabil, diuresis cukup.

(5) Jika pada saat menurunkan tetesan menjadi 5 ml/kg

BB/jam kemudian ditemukan tanda vital memburuk

dan HCT meningkat maka tetesan dinaikkan 10-

15/kg BB/jam tetesan dinaikkan secara bertahap.

Kemudian lakukan evaluasi 12-24 jam, jika pada

 saat evaluasi ditemukan tanda vital tidak stabil

dengan tanda adanya distress pernafasan dan HCT

naik maka segera diberikan koloid 20-30 ml/kg BB

dan jika HCT menurun maka lakukan transfuse

darah segera 10 ml/kgBB.

(6) Jika sudah ada perbaikan, maka lanjutkan Tindakan

dari pengurangan tetesan 5 ml/kgBB/jam dan

seterusnya. Jika tidak ada perbaikan yang

ditunjukkan dengan tanda-tanda gelisah distress

pernafasan, frekwensi nadi meningkat, tekanan nadi

< 20 mmHg kurang/tidak ada.

(7) Jika tidak menunjukkan adanya perbaikan maka

tetesan akan dinikkan 10-15 ml/kgBB/jam secara

bertahap.

(8) Kemudian dilakukan evaluasi 12-24 jam.

(9) Setelah dilakukan evaluasi didapatkan tanda vital

stabil yang ditunjukkan dengan adanya distress

pernafasan dan peningkatan HCT, maka segera

diberikan koloid 0-30 ml/kg BB dan jika HCT

menurun maka lakukan transfuse darah segera 10

ml/kg BB.
 (10) Jika sudah ada perbaikan maka lanjutkan Tindakan

dari pengurangan dari tetesan 5 ml/kg BB/jam dan

seterusnya.

(c) Penanganan DHF derajat III dan IV.

(1) Lakukan oksigenasi penggantian volume (cairan

kristaloid isotonic) Ringer Laktat/NaCl 0,9% 20

ml/kg/BB secepatnya (bolus dalam 30 menit).

(2) 30 menit kemudian lakukan evaluasi untuk

mengetahui apakah syok sudah teratasi.

(3) Kemudian pantau tanda-tanda vital setiap 10 menit

dan catat balance cairan intravena.

(4) Jika syok teratasi yang dapat ditunjukkan dengan

tanda-tanda: keadaan membaik, nadi teraba kuat,

tekanan nadi >20 mmHg, tidak sesak napas serta

sianosis.

(5) Kemudian cairan dan tetesan disesuaikan 10 ml/kg

BB/ jam setelah itu lakukan evaluasi ketat, misalnya

ukur tanda vital, tanda pendarahan,

diuresis,HBG,HCT, trombosit. Jika dalam 24 jam

sudah stabil, maka berikan tetesan 5 ml.kg BB/jam

kemudian lakukan tetesan 3 ml/kg BB/jam. Infus

dihentikan tidak melebihi 48 jam setelah syok

teratasi. Jika syok tidak teratasi yang ditunjukkan

 dengan tanda-tanda; kesadaran menurun, nadi

lambat/tidak teraba, tekanan nadi <20 mmHg,

distress pernafasan/sianosis, kulit dingin dan

lembab, eksremitas dingin dan periksa kadar gula

darah, kemudian lanjutkan pemberian cairan 20

ml/kg BB/jam, setelah itu tambahkan koloid/plasma

dekstran 10-20 (maksimal 30) ml/kg BB/jam.

Kemudian lakukan koreksi asidosis, setelah 1 jam

lakukan evaluasi untuk mengetahui apakah syok

sudah teratasi atau belum. Jika syok belum teratasi

yang ditunjukkan dengan penurunan HCT atau HCT

tetap tinggi/ naik, maka berikan koloid 20 ml/kg BB

diulang dengan pemberian transfuse darah segar 10

ml/kg BB diulang sesuai kebutuhan. Jika syok

sudah teratasi maka lanjutkan Tindakan dari

mengevaluasi ketat tanda vital, tanda pendarahan,

HGB, HCT, trombosit dan Tindakan seterusnya.

Indikasi pasien DHF sudah diperbolehkan pulang yaitu:

(1) Tidak demam selama 24 jam tanpa pemberian

antipiretik.

(2) Nafsu makan membaik.

(3) Trombosit normal diatas 50.000/ml.

(4) Masa-masa penyembuhan

B. Asuhan Keperawatan DHF

1. Pengkajian

Menurut Doenges (2012) menyatakan pengkajian mencangkup

data yang dikumpulkan melalui teknik wawancara, pengumpulan

riwayat kesehatan, pengkajian fisik, pemeriksaan lab dan diagnostic

serta review catatan sebelumnya.

Pengkajian pada pasien DHF:

a. Pengkajian Keperawatan

1. Pengkajian keperawatan DHF menurut (Nursalam, 2013)

1) Identitas pasien berisi biodata lengkap yaitu: nama, umur,

jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah,

pendidikan terakhir, agama, suku bangsa, status perkawinan,

pekerjaan, TB/BB, alamat.

2) Identitas penangggung jawab yaitu: nama, umur, jenis

kelamin, agama, suku bangsa, hubungan dengan pasien,

pendidikan terakhir, pekerjaan , alamat

a. Keluhan Utama

Alasan/ keluhan utama yang menonjol pada pasien DHF untuk

datang ke rumah sakit adalah badan teraba panas, lemah, wajah

kemerahan, bitnik-bintik merah pada kulit (Ptekie), pendarahan

pada hidung (Epistaksis), nyeri otot pada sendi, pegal-pegal pada

seluruh tubuh, serta pendarahan pada gusi.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

 Didapatkan adanya keluhan panas mendadak disertai

mengigil, saat demam kesadaran kompos mentris. Panas menurun

terjadi antara hari ke-3 dan hari ke-7, sementara anak semakin

lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri tekan,

mual, muntah,anoreksia, diare/konstipasi, sakit kepala, nyeri otot

dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa

pegal, serta adanya manifestasi pendarahan pada kulit, gusi (grade

III,IV), melena atau hematemetis.

c. Riwayat Penyakit Yang pernah Diderita

Riwayat apa saja yang pernah diderita pada dengue

haemoragic fever, anak bisa mengalami serangan ulang DHF

dengan tipe virus yang lain.

d. Riwayat Kesehatan dahulu

Pasien pernah mengalami penyakit seperti: diare, dhf, Riwayat

trauma masa lalu, riwayat penyakit pernafasan dan lainnya.

e. Riwayat Kesehatan keluarga

Adanya riwayat penyakit menular.

f. Riwayat imunisasi

Bila anak mempunyai kekebalan tubuh yang baik,

kemungkinan timbul komplikasi dapat dihindari.

g. Riwayat Gizi

Status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi. Semua

anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat berisiko apabila
 terdapat factor predisposisinya. Pada anak yang menderita DHF

sering mengalami keluhan mual, muntah, dan nafsu makan

menurun. Apabila kondisi ini berlanjut, dan tidak disertai dengan

pemenuhan nutrisi yang baik serta adekuat anak dapat mengalami

penurunan berat badan, sehingga status gizinya menjadi kurang.

h. Kondisi Lingkungan

Sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya,

lingkungan yang kurang kebersihannya (air yang mengenang) dan

gantungan baju di kamar.

i. Pola Kebiasaan

1) Nutrisi dan metabolisme, yaitu frekuensi, jenis, pantangan,

nafsu makan berkurang/ menurun.

2) Eliminasi alvi (buang air besar) kadang-kadang anak

mengalami diare/konstipasi. DHF pada grade III-IV bisa

terjadi melena.

3) Eliminasi urine (buang air kecil) perlu dikaji apakah sering

kencing, sedikit/banyak, sakit/tidak. Pada DHF grade IV

sering terjadi hematuria.

4) Tidur dan istirahat. Anak sering mengalami kurang tidur

karena sakit/nyeri otot dan persendian, sehingga kualitas dan

kuantitas tidur, serta istirahat berkurang.

5) Pemeriksaan Fisik meliputi: inspeksi, palpasi, auskultasi, dan

perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan

tingkatan (grade) DHF, keadaan fisik anak sebagai berikut:

a. Grade I: kesadaran composmentis, keadaan umum

lemah: tanda-tanda vital nadi lemah.

b. Grade II: kesadaran composmentis keadaan umum lemah

: adanya perdarahan spontan peteksia, pendarahan gusi

dan telinga: nadi lemah, kecil , dan tidak teratur.

c. Grade III: kesadaran apatis: somnolen: keadaan umum

lemah, nadi lemah, kecil, tidak teratur, tensi turun.

d. Grade IV: kesadaran koma: nadi tidak teraba: tensi tidak

teratur, tensi tidak terukur, pernafasan tidak teratur,

ekstremitas dingin: berkeringat: dan kulit nampak biru.

e. Sistem integument

1) Kulit adanya petekia, turgor kulit menurun, keringat

dingin, lembab

2) Kuku cyanosis/tidak

3) Kepala terasa nyeri, tampak kemerahan pada muka

karena demam, mata anemis, hidung kadang mengalami

pendarahan/ epistaksis (grade II, III, IV). Pada mulut

tampak mukosa mulut kering, pendarahan gusi, kotor

dan nyeri telan. Tenggorokan mengalami hiperemia

faring, terjadi pendarahan telinga (grade II, III, IV).

 4) Dada bentuk simetris, kadang-kadang sesak, pada

thoraks terdapat adanya caira yang tertimbul pada paru

sebelah kanan (efusi pleura), rales, ronchi, biasanya pada

grade III, IV.

5) Pada abdomen terdapat nyeri tekan, pembesaran hati

(hepatomegaly), dan asites.

6) Ekstremitas, yaitu akral dingin, nyeri otot dan sendi serta

tulang.

a. Pemeriksaan Laboraturium

Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai sebagai berikut :

1) Hb dan PCV meningkat (>20%)

2) Trombositopenia (< 100.000/ml)

3) Leukopenia (mungkin normal atau leukositosis)

4) Ig D. dengue positif

5) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan

hipoproteinemia, hyponatremia.

6) Urium dan Ph darah mungkin meningkat.

7) Asisosis metabolic: pCO2 < 35-40 mmHg. HCO3

rendah.

8) SGOT/SPGT mungkin meningkat.

b. Diagnosa Keperawatan

1) Hipertermia b.d proses infeksi virus dengue

 2) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kebocoran plasma

darah.

3) Nyeri akut b.d agen cedera biologis (penekan intra abdomen)

4) Kekurangan volume cairan b.d pindahnya cairan intravascular ke

ekstravaskular.

5) Resiko syok hipovolemik b.d perdarahan yang berlebihan,

pindahnya cairan intravascular ke ekstravaskular.

6) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan

yang menurun.

7) Resiko perdarahan b.d penurunan factor-faktor pembekuan darah

(trombositopenia).

8) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan

metabolisme sekunder terhadap infeksi virus.

2. Perencanaan

a. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya

diurutkan sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama pasien,

dengan katagori :

1) Berdasarkan tingkat kegawatan

a) Kedaan yang mengancam kehidupan

b) Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengencam kehidupan

 c) Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan

2) Berdasarakan kebutuhan maslow, yaitu kebutuhan fisiologis,

kebutuhan keamanan dan keselamatan, kebutuhan mencintai

dan dicintai, kebutuhan harga diri, dan kebutuhan aktualisasi diri.

b. Rencana Asuhan Keperawatan

a. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit infeksi virus

dengue.

Kriteria evaluasi (NOC):

1) Kaji suhu tubuh dalam rentang normal (36,5-37,5°C)

2) Nadi dan RR dalam rentang normal (Nadi normal : 60-

100x/mnt) (RR normal : 12-20x / mnt)

3) Tidak ada perubahan warna kulit

Intervensi Rasional:

a) Monitor suhu pasien

Rasional : pola demam dapat membantu dalam diagnosis: kurva

demam lanjut lebih dari 4 hari menunjukkan infeksi yang lain.

b) Anjurkan pasien untuk banyak minum (lebih kurang 2,5

liter/24 jam)

Rasional: peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan

tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan

yang banyak.

c) Berikan kompres hangat

 Rasional: dengan vasodilatasi dapat meningkatkan penguapan

yang mempercepat penurunan suhu tubuh.

d) Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang

tebal.

Rasional: Pakaian tipis membantu mengurangi penguapan tubuh.

e) Berikan antipiretik

Rasional: digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi

sentralnya pada hipotalamus.

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kebocoran plasma.

Kriteria Evaluasi (NOC):

Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

1) Tekanan systole dna diastole dalam rentang yang diharapkan

2) Tidak ada ortostatik hipertensi

3) Tidak ada peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih dari

15 mmHg)

Intervensi Rasional:

a) Pantau tanda-tanda vital, palpasi denyut nadi perifer, catat

suhu/warna kulit dan pengisian kapiler, evaluasi waktu dan

pengeluaran urine.

Rasional: merupakan indicator dan volume sirkulasi dan fungsi

organ/perfusi jaringan yang adekuat.

 b) Kaji adanya perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing atau

sakit kepala.

Rasional: perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi

serebral.

c) Auskultasi nadi apical. Awasi irama jantung dengan EKG.

Rasional: perubahan distmia dan iskemia dapat terjadi sebagai

akibat hipotensi, hipoksis, asidosis, ketidakseimbangan

elektrolit.

d) Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

Rasional: mengatasi hipoksemia dan asidosis selama perdarahan.

e) Pemeriksaan AGD/ awasi nadi oksimetri.

Rasional: mengidentifikasi hipoksemia, keefektifan/kebutuhan

untuk terapi.

f) Berikan cairan Intravena sesuai indikasi/produk darah sesuai

kebutuhan.

Rasional: mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi jaringan.

c. Nyeri Akut b.d agen cidera biologis (penekanan intra abdomen)

Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang

muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau

gambarkan dalam hal kerusakan, sedemikian rupa.

Kriteria Hasil (NOC):

 1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi

nyeri, mencari bantuan).

2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan

manajemen nyeri.

3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan

tanda nyeri).

4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Intervensi Rasional:

a) Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien

Rasional: untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami

pasien.

b) Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan

tenang.

Rasional: posisi nyaman dan lingkungan tenang mengurangi

rasa nyeri yang dialami pasien.

c) Berikan tindakan kenyamanan seperti perubahan posisi

dan dorong penggunaan Teknik relaksasi, seperti

imajinasi, visualisasi, Latihan nafas dalam.

Rasional: menurunkan tegangan otot , meningkatkan istirahat

dan relaksasi, memuaskan perhatian , dapat meningkatkan

control dan kemampuan koping.

d) Kolaborasi berikan obat analgetic

 Rasional: analgetic dapat menekan atau mengurangi nyeri

pasien.

d. Kekurangan volume cairan b.d pindahnya cairan intravascular ke

ekstravaskular

Kriteria Hasil (NOC):

1) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ

urine normal, HT normal.

2) Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

3) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik,

membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang

berlebihan.

Intervensi Rasional:

a) Kaji keadaan umum pasien (lemah, pucat, takikardi) serta

tanda-tanda vital.

Rasional: menetapkan data dasar pasien untuk mengetahui

penyimpangan dari keadaan normal.

b) Observasi tanda-tanda syok

Rasional: agar dapat segera dilakukan tindakan untuk

menangani syok.

c) Anjurkan pasien untuk banyak minum

Rasional: asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah

volume cairan tubuh.

d) Catat intake dan output cairan

 Rasional: untuk mengetahui keseimbangan cairan.

e. Resiko syok (hipovolemik) b.d perdarahan yang ke ekstravaskular

berlebihan, pindahnya cairan intravascular.

Kriteria Hasil (NOC):

1) Nadi dalam batas yang diharapkan

2) Irama jantung dalam batas yang diharapkan

3) Frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan

4) Irama pernafasan dalam batas yang diharapkan

Intervensi Rasional:

a) Monitor keadaan umum pasien

Rasional: memantau kondisi pasien selama masa perawatan

terutama pada saat terjadi perdarahan sehingga segera diketahui

tanda syok dan dapat segera ditangani.

b) Observasi tanda-tanda vital tiap 2 sampai 3 jam

Rasional; tanda vital normal menandakan keadaan umum yang

baik.

c) Monitor tanda perdarahan

Rasional: perdarahan cepat diketahui dan dapat diatasi sehingga

pasien tidak sampai syok hipovolemik.

d) Palpasi nadi perifer, capillary refill, temperature kulit, kaji

kesadaran
 Rasional: kondisi yang berkonstribusi dalam kekurangan cairan

ekstraselular yang dapat menyebabkan kolaps pada

sirkulasi/syok.

e) Lapor dokter bila terdapat tanda syok hipovolemik.

Rasional: untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut segera

mungkin.

f) Kolaborasi Cek laboratotium: hemoglobin, hematokrit,

trombosit.

Rasional: untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah

yang dialami pasien sebagai acuan melakukan tindakan lebih

lanjut.

f. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake

nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang

menurun.

Kriteria Hasil (NOC):

1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

3) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

4) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

5) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

6) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Intervensi Rasional:

a) Kaji keluhan mual, sakit menelan,

 Rasional: untuk menetapkan cara dan muntah yang dialami

pasien yang mengatasinya.

b) Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.

Rasional: membantu mengurangi kelelahan pasien dan

meningkatkan asupan makanan.

c) Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.

Rasional: untuk menghindari mual.

d) Catat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien

setiap hari.

Rasional: untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan nutrisi.

g. Resiko pendarahan b.d penurunan factor-faktor pembekuan

darah (trombositopenia)

Kriteria Hasil (NOC):

1) Tidak ada hematuria dan hematemesis

2) Kehilangan darah yang terlihat

3) Tekanan darah dalam batas normal sistol dan diastole

4) Tidak ada perdarahan pervagina

5) Tidak ada disten abdominal

6) Hemoglobin dan hematocrit dalam batas normal

Intervensi Rasional:

a) Monitor tanda penurunan trombosit yang disertai gejala

klinis

b) Anjurkan pasien untuk banyak istirahat/bedrest.

 Rasional: aktivitas pasien yang tidak terkontrol dapat

menyebabkan resiko pendarahan.

c) Beri penjelasan untuk segera melapor bila ada tanda

perdarahan lebih lanjut.

Rasional: membantu pasien mendapatkan penanganan sendiri

mungkin.

d) Awasi tanda vital

Rasional: peningkatan nadi dengan penurunan Tekanan darah

dapat menunjukkan kehilangan volume darah sirkulasi.

g. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan

metabolisme sekunder terhadap infeksi virus.

Kriteria Hasil (NOC):

1) Pasien dapat memenuhi ADL sendiri

2) Pasien tidak lemah

3) Pasien tampak kooperatif

Intervensi Rasional:

a) Kaji ulang kemampuan pasien melakukan ADLnya

Rasional : Untuk mengetahui tingkat ketergantungan pasien

dalam memenuhi kebutuhannya.

b) Observasi tanda-tanda vital terutama nadi tiap 6 jam

Rasional : Nadi menurun merupakan salah satu indikasi

adanya penurunan aktivitas.

c) Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

 Rasional : Memberikan suasana yang tenang dan

menurunkan kebutuhan energi.

d) Anjurkan pasien untuk mempertahankan tirah baringnya dan

banyak beristirahat.

Rasional : Menurunkan penggunaan energi .

e) Libatkan keluarga dalam membantu ADL pasien.

Rasional : Memenuhi ADL pasien.

3. Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi

untuk mencapai tujuan yang spesifik. Implementasi dimulai

setelah rencana intervensi disusun dan ditunjukkan pada

nursing order untuk membantu pasien mencapai tujuan yang

diharapkan. Oleh karena itu, rencana intervensi yang spesifik

dilaksanakan untuk memodifikasi factor-faktor yang

mempengaruhi masalah kesehatan pasien (Nursalam,2013).

4. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah Tindakan intelektual untuk melengkapi

proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari

diagnosis keperawatan, rencana intervensi dan

implementasinya. Evaluasi yang diharapkan sesuai dengan

rencana tujuan yaitu hipertermia (Nursalam,2013).

 DAFTAR PUSTAKA

Lestari,T. (2016). Asuhan Keperawatan Anak. Jogyakarta : Nuha Medika

Ngastiyah. (2014). Perawatan anak sakit. (edisi 2) Jakarta : ECG.
NIC, NOC, NANDA. (2018). Paduan penyusunan asuhan keperawatan anak.
Jakarta : Tim, 2018
Nuratif, A.H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi keperawatan berdasarkan
diagnose medis & NANDA (North American Nursing Diagnosing
Association) NIC-NOC. Jilid 1. Jogyakarta : Medication
Nursalam. (2013). Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Surabaya : Salemba
Medika.
Pongsilurang, Sapulette&Wulan. 2015.Predictors In Patient Dengue
Haemorrhagic Fever.Jurnal Kesehatan (1) Vol 10 (2019).
Wijaya, AS. & Putri. (2013). “Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan
Dewasa), Nuha Medika, Yogyakarta.
Wijayaningsih K.S> (2013). Asuhan Keperawatan Anak. Jakarta : Tim, 2013
World Health Organization. (2014). Demam Berdarah Dengue : diagnosis,
treatment, prevention, and control . (Edisi 2) : Jakarta : ECG
 C. WOC ( Web Of Caution)

Dengue Hemorrhage Fever (DHF)

Arbovirus (melalui nyamuk aedes aegypti)
Beredar dalam aliran darah
Infeksi virus dengue
Mengaktifkan sistem komplemen
Hipotalamus suhu tubuh tinggi (>37oC)
Kerusakan endotel pembuluh darah
Hipertermia
Permeabilitas membran meningkat

Agregasi Trombosit Kebocoran plasma Perdarahan yang

Merangsang faktor pembekuan
berlebihan
Pendarahan
Trombositopenia Intoleransi Intravaskuler
Aktivitas Ketidakefektifan
Resiko Kekurangan volume
cairan perfusi jaringan Ekstravaskular
Pendarahan perifer
Resiko syok
hipovolemik
Abdomen Hepar

Sumber : Soegijanto, Hepatomegali

Ascites
Soegeng.Ilmu Penyakit Ketidakseimbangan
Anak,Diagnosa & nutrisi kurang dari
Mual muntah
Penatalaksanaan WOC 2018 Nyeri Akut Penekanan intra kebutuhan tubuh
abdomen
 LEMBAR PENGESAHAN

Denpasar, 23 April 2021

Mahasiswa

(Ni Putu Ayu Juniantari)

NIM. 18E10007

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

Ns. I Dewa Ayu Puspa Dewi, S.Kep Ns. Ni Kadek Sriasih, S.Kep.,M.Kep., Sp.Kep.An.

NIP. 198203012006042019 NIDN. 0812039001

B. Tinjauan Kasus

I. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 19 April 2021 pukul 13.00 wita

di ruang Sandat RSAD Tk. II Udayana dengan teknik wawancara, pemeriksaan

fisik, observasi dan dokumentasi.

a. Identitas Pasien Penanggung Jawab

Na : An.S Tn. T (ayah

ma : 3 tahun pasien)

Um 41 tahun

ur
Pendidikan :- SMA

Pekerjaan :- TNI

Status : Belum Kawin Kawin

Perkawinan
Agama : Islam Islam

Suku : Indonesia Indonesia

Alamat : Jl. Asr. Praja Jl. Asr. Praja

Raksaka Blok I No. Raksaka Blok I No.
33 33
No Telepon :- -

No Registrasi : 13.59.00 -

Tanggal MRS : 19 April 2021 -

b. Keluhan utama MRS

 Pada tanggal 19 April 2021, pukul 09.00 wita Tn. T mengatakan An.S

panas sejak 3 hari yang lalu, mual muntah serta nafsu makan berkurang.

c. Keluhan utama saat pengkajian

Pada tanggal 19 April 2021, pukul 11.30 wita Tn. T mengatakan An.S

masih panas, mual muntah dan nafsu makan berkurang.

d. Riwayat penyakit sekarang

Ibu pasien mengatakan An. S mengalami panas naik turun sejak tanggal

17 April 2021. Sebelumnya dirumah pasien diberikan paracetamol yang

dibeli diwarung oleh ibunya, karena panas pasien masih naik turun

hingga hari senin lalu ibu pasien dan keluarga pasien memeriksakan

pasien ke IGD RSAD TK. II Udayana dengan menggunakan alat

transportasi kendaraan seperti mobil. Pasien tiba di IGD RSAD TK. II

Udayana tanggal 19 April 2021 pada pukul 09.00 WITA siang hari, di

IGD pasien di TTV hasil TTV yang didapatkan TD: 100/80 mmHg,

Nadi: 120x/menit, Suhu: 37,8°C, RR: 24x/menit dan SpO2: 100% selain

itu di IGD pasien dipasang infus IVFD RL 24 tpm/ makro dan

mendapatkan paracetamol ¾ amp @8 jam, Imunos plus ap (p-0) @24

jam dan ODR 4mg @12 jam. Dan diagnosa oleh dokter pasien

mengalami DHF Grade III febris hari ke- 3. Kemudian pada tanggal 19

April 2021 pukul 12.30 WITA, pasien dipindahkan ke ruang Sandat

RSAD TK. II Udayana untuk dirawat inap dan pasien di tempatkan di

Kamar 05 bed 1. Di Ruang Sandat pasien di TTV dan didapatkan hasil

 TTV: TD: 100/80 mmHg, Nadi: 120x/menit, Suhu: 37,8°C, RR:

24x/menit dan SpO2: 100%. Pasien tampak terpasang infus di tangan

kirinya pengobatan yang didapatkan IVFD RL 24 tpm, ODR 4mg @12

jam, Paracetamol ¾ amp @8 jam, Imunos plus ap (p-0) @24 jam dan

DL @24 jam.

e. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Ibu pasien mengatakan An. S baru pertama kali dirawat dirumah sakit,

tidak pernah mendapatkan pengobatan khusus sebelumnya dan tidak

pernah mendapatkan tindakan operasi. An. S. tidak memiliki riwayat

alergi, tidak pernah mengalami penyakit keturunan seperti penyakit

DHF maupun penyakit keturunan lainnya.

f. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak memiliki riwayat

penyakit seperti ini sebelumnya. Pasien mengatakan tidak memiliki

riwayat penyakit keturunan (seperti DM, hipertensi, asma) dan penyakit

menular (seperti TBC, HIV/AIDS, hepatitis).

g. Kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual (sebelum sakit dan saat

pengkajian), meliputi:

1) Bernafas

Sebelum pengkajian: Ibu pasien mengatakan pasien tidak

mengalami ganguan dalam bernafas, baik saat menarik nafas

maupun mengeluarkan nafas.

 Saat pengkajian: Ibu pasien mengatakan pasien tidak mengalami

kesulitan dalam bernafas.

2) Makan dan Minum

Sebelum pengkajian: Ibu pasien mengatakan bahwa sebelum sakit

An. S tidak mengalami masalah dalam makan dan minum. Biasanya

An. S makan 3x sehari dan minum 8 gelas/hari setara dengan 1200-

1600 cc/hari.

Saat pengkajian: Ibu pasien mengatakan pasien hanya makan ½

porsi dari biasanya dan minum sekitar 6-8 gelas atau setara dengan

1200-1600 cc/hari.

3) Eliminasi

a) Buang Air Besar (BAB)

Sebelum pengkajian: Ibu pasien mengatakan sebelum sakit

pasien bab 1 kali dalam sehari, dengan konsistensi lembek,

warna kuning, bau khas feses.

Saat pengkajian: Ibu pasien baru BAB 1x tadi pagi dengan

konsistensi lembek,warna kuning, bau khas feses dan tidak

pernah berwarna coklat kehitaman.

b) Buang Air Kecil (BAK)

Sebelum pengkajian: Ibu pasien mengatakan sebelum sakit

pasien biasa bak 4-5 kali dalam sehari, dan setiap kencing ± 300

cc dengan warna kuning dan bau pesing.

 Saat pengkajian: Ibu pasien mengatakan pasien dari tadi

kemarin malam hingga tadi pagi sudah kencing ± 7 kali ± 2100

cc dengan warna kuning dan bau pesing, serta pasien

mengatakan tidak pernah mengalami keluhan saat BAK, seperti

rasa sakit saat berkemih.

4) Gerak dan Aktivitas

Sebelum pengkajian: Ibu pasien mengatakan An. S biasa

beraktivitas seperti: sekolah dan biasa bermain bersama teman-

temannya dirumah sehabis pulang sekolah.

Saat pengkajian: Saat pengkajian pasien duduk ditempat tidur dan

mengobrol dengan saudaranya, pasien tampak lemas dan ADL nya

dibantu keluarganya. Pasien juga mengatakan tidak bisa bermain

terbatas karena kondisi fisik yang lemah dan terpasang Infus di

tangan kirinya.

5) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum pengkajian: Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien

naik turun berkisar 37,9-38°C.

Saat pengkajian: Ibu pasien mengatakan An. S mengalami panas

naik turun sejak tanggal 17 April 2021. Karena panas pasien masih

naik turun hingga hari senin, lalu ibu pasien dan keluarga pasien

memeriksakan pasien ke IGD RSAD TK. II Udayana dengan

menggunakan alat transportasi kendaraan seperti mobil. Pasien tiba

di IGD RSAD TK. II Udayana tanggal 19 April 2021 pada pukul

 09.00 setibanya di IGD setelah mendapatkan perawatan di IGD

akhirnya pasien diputuskan untuk di rawat inap di Ruang Sandat

tanggal 19 April 2021 dan pada saat pengkajian pasien mengeluh

badannya panas. TD: 100/80 mmHg, Nadi: 120x/menit, Suhu:

39°C, RR: 24x/menit dan SpO2: 100%.

6) Istirahat dan Tidur

Sebelum pengkajian: Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien

biasa tidur 6-8 jam per hari.

Saat pengkajian: Ibu pasien mengatakan pola tidur An. S teratur,

biasanya An. S tidur malam pada jam 20.00/21.00 dan akan bangun

setiap jam 6 pagi. Sebelum tidur biasanya ibu An. S selalu

mendoakan kesembuhan pasien hingga pasien tertidur.

7) Kebersihan Diri

Sebelum pengkajian: Ibu pasien mengatakan sebelum sakit An. S

biasanya mandi dua kali dalam sehari. An. S juga selalu rajin

mencuci rambutnya setiap selesai mandi.

Saat pengkajian: Ibu pasien mengatakan semenjak pasien sakit,

pasien hanya di lap badannya oleh orang tuanya Saat sakit ibu

pasien tidak mencuci rambut An. S.

8) Rasa Nyaman dan Aman

Sebelum pengkajian: Ibu pasien mengatakan pasien merasa sakit

hanya pada saat pasien dipasang infus di tangan kirinya.

 Saat pengkajian: Ibu pasien mengatakan pasien tampak berbicara

dengan sepupunya, serta pasien merasa aman dengan keadaanya

karena sudah mendapatkan perawatan dari dokter, selain itu pasien

mengatakan selalu mendapatkan penjelasan tentang perkembangan

keadaanya.

9) Data Sosial

Sebelum dan Saat pengkajian: Ibu pasien mengatakan yang

mengasuh pasien An. S adalah ia sendiri (ibu pasien) dan ayah

pasien, hubungan pasien dengan anggota keluarga baik, ibu pasien

mengatakan tinggal di lingkungan rumah yang ramah serta

komunikasi dengan tetangga terjalin harmonis.

10) Rekreasi

Sebelum dan Saat pengkajian: Ibu pasien mengatakan sebelum sakit

pasien An. S sering bermain bersama saudara sepupunya bahkan

teman-teman di komplek rumahnya dan teman sekolahannya. Saat

pengkajian pasien An. S hanya berbaring di tempat tidur

11) Ibadah

Sebelum dan Saat pengkajian: Ibu pasien mengatakan bahwa

keluarganya beragama Islam dan rajin untuk bersembahyang di

Masjid terdekat yang berada di dekat kompleks rumahnya bersama

dengan keluarganya.

Saat pengkajian: Ibu pasien hanya berdoa di dalam ruangan sesuai

dengan keyakinannya demi mendoakan kesembuhan An. S.

12) Pemeriksaan Fisik:

a) Keadaan Umum Pasien:

(1) Kesadaran: Composmentis dengan GCS: E4 M:6 V:5.

(2) Bangun Tubuh: Sedang.

(3) Postur Tubuh:Tegak.

(4) Cara Berjalan: Normal.

(5) Gerak Motorik: Normal.

(6) Keadaan Kulit: Normal tidak ada nyeri tekan

Warna kulit: Kemerahan

Turgor: Elastis

Kebersihan: Cukup

Luka: Tidak terdapat luka

(7) Gejala Kardinal :

S = 390C

N =120x/mnt

RR = 24x/mnt

TD = 100/80 mmHg

SpO2 = 100%

(8) Ukuran Lain :

a. BB sebelum pengkajian = 20kg

Saat pengkajian = 16kg,

b. TB = 130 cm

c. LD = 60 cm
 d. Lingkar Kepala = 60 cm

(9) Kepala

Inspeksi: Lingkar kepala 67 cm, tidak ada tanda-tanda

hidrosefalus

Palpasi: Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

(10) Mata

Inspeksi: Konjungtiva pucat, sclera putih

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

(11) Hidung

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak adanya sekret

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

(12) Telinga

Inspeksi: Keadaan telinga kiri dan kanan simetris dan

tampak bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tidak

adanya sekresi serumen

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

(13) Mulut

Inspeksi: Mukosa mulut lembab dan mulut tampak bersih.

(14) Leher

Inspeksi: Tidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran

kelenjar limfe.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

(15) Thorak
 Inspeksi: Bentuk dada simetris dengan lingkar dada 70 cm,

tidak ada pembesaran jantung.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

Auskultasi: Suara S1 dan S2 tunggal regular. Suara jantung

vesicular pada seluruh lapang jantung.

(16) Paru-paru

Inspeksi: Bentuk dada kiri dan kanan simetris, pergerakan

dada kanan kiri simetris, tidak ada retraksi otot dada, tidak

ada penggunaan alat bantu pernafasan.

Palpasi: Vokal fremitus sejajar +/+ antara paru kanan dan

kiri, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi: Suara resonan.

Auskultasi: Bunyi nafas vesicular antara paru kanan dan

kiri

Wheezing -/-, ronchi -/-, vesikuler -/-

(17) Abdomen

Palpasi: Abdomen teraba lembek, lingkar perut: 50 cm

Auskultasi: Bising usus 36x/menit, saat ini pasien tidak

muntah

(18) Genetalia dan Anus

Inspeksi: Pada genitalia normal ada scrotum dan testis,

bersih dan tidak ada pemasangan kateter, belum sirkumsisi.

(19) Ekstremitas
 Atas : petekie (+)

Kiri: pergerakan terkoordinasi , terpasang Infus IVFD RL 24

tpm (makro), nyeri otot tidak ada , CRT < 2 detik.

Kanan: pada tangan kanan pergerakan baik, kebersihan

cukup, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada odema,

CRT < 2 detik.

Bawah : pergerakan terkoordinasi, tidak ada fraktur, tidak

ada odema, tidak ada nyeri otot, CRT < 2 detik.

Kekuatan otot:
555 444
555 555

h. Pemeriksaan Penunjang
(1) Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap
Tanggal 19 April 2021 pukul 11.00 WITA
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi

Hemoglobin Lengkap
Hemoglobin 14.4 g/Dl 13.2 -17.3
WBC L 1.61 10^3/ul 3.80 -10.60
Hitung Jenis
Basofil H 1.2 % 1.0 - 1.0
Eosinofil L 0.6 % 2.0 - 4.0
Neutrofil L 49.7 % 50.0 -70.0
Limfosit H 40.4 % 2.0 - 8.0
Monosit H 8.1 % 0.0 - 72.0
Immature Granulosit 0.6 % 4.40 - 5.90
RBC H 6. 34 10^6/ul 40.0 - 52.0
Hematokrit 45.4 % 80.0 -100.0
MCV L 71.6 fL 26.0 – 34.0
MCH L 22.7 pg 32.0 – 36.0
MCHC L 31.7 g/L 32.0 – 36.0
PLT L 100 10^3/ul 150- 440
RDW-SD L 35.9 fL 37-54
RDW- CV 14.1 % 11.5 – 14.5
PDW *0000 fL 9.0 – 17.0
MPV *0000 fL 9.0 – 13.0
PLCR *0000 % 13.0 – 43.0
PCT *0000 % 0.17 – 0.35
NLR 1.2 < 3.13
a. Analisa Data
ANALISA DATA PADA An. S DENGAN DENGUE HAEMORRHAGIC
FEVER GRADE III DENGAN HIPERTERMIA DI RUANG SANDAT
RSAD TK. II UDAYANA DENPASAR
TANGGAL 19 APRIL 2021

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

Tn. T mengatakan Wajah serta kulit An. Gangguan

An. S panas sejak 3 S tampak kemerahan termoregulasi :

hari yang lalu. Ttv pasien: hipertermia

- TD: 100/80 mmHg

- N: 120 x/menit

- RR: 24 x/mnt

- S : 39 0C

- SpO2: 100%
Tn. T mengatakan An. S tampak makan 3 Ketidakseimbangan

An. S mual, muntah kali sehari habis ½ nutrisi : kurang dari

dan nafsu makan porsi, kebutuhan tubuh

berkurang. Keasadaran

composmentis, An. S

tampak mual dan

muntah

An. S tampak lemas

- A (Antropometri)

TB = 130 cm,

BB = Sebelum sakit
 yaitu 20 kg, Saat

pengkajian yaitu 16

kg (penurunan BB

4kg)

- B (Biokimia)

- Hb : 14,5 g/dL,

- PCT: 38,0%.

- C (Clinical)

Membran mukosa

mulut tampak

kering, Konjungtiva

anemis, tampak

kurus.

- D (Diet)

Diet bubur lunak

diberikan 1 porsi

dengan frekuensi 3x

dalam sehari.

a. Rumusan masalah

1. Gangguan termoregulasi : hipertermia

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

b. Analisa masalah
1. P : Gangguan termoregulasi : hipertermia

E : Proses infeksi dengue

S : Tn. T mengatakan An. S panas sejak 3 hari yang lalu, warna

kulit tampak kemerahan, TD: 100/80 mmHg, N: 120x/menit, RR :

24 x/menit, S : 39 0C, SpO2 : 100%.

Proses terjadinya : Karena sebelumnya ada nyamuk yang

mengandung virus dengue kemudian menggigit area tubuh

manusia lalu saat manusia terkena kemudian aliran virus tersebut

masuk melalui darah dan membentuk viremia (masa dimana virus

berada dalam darah) lalu masuk ke pembuluh darah otak melalui

aliran darah sehinga mempengaruhi hipotalamus dan terjadilah

peningkatan suhu pada tubuh.

Akibat jika tidak ditanggulangi : jika tidak ditangani dengan

segera maka akan menyebabkan tubuh kejang disertai menggigil

dan dapat mengancam kehidupan pasien.

2. P : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

E : Intake nutrisi yang tidak adekuat

S : Tn. T mengatakan An. S mual, muntah dan nafsu makan

berkurang, An. S tampak makan 3 kali sehari habis ½ porsi,

kesadaran composmentis, An. S tampak mual dan muntah, An. S

tampak lemas, A (Antropometri) TB = 160 cm, BB = Sebelum

sakit yaitu 20 kg, Saat pengkajian yaitu 16 kg (penurunan BB 4kg),

B (Biokimia) Hb: 14,5 g/dL, PCT: 38,0%, C (Clinical) membran

 mukosa mulut tampak kering, konjungtiva anemis, tampak kurus,

D (Diet) diet bubur lunak diberikan 1 porsi dengan frekuensi 3x

dalam sehari.

Proses terjadinya : : Dikarenakan mekanisme tubuh melawan

virus sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan asam lambung

dan menyebabkan terjadinya mual, muntah sehingga nafsu makan

pun berkurang

Akibat jika tidak ditanggulangi : jika tidak ditangani maka akan

menyebabkan kekurangan gizi dan memperlambat proses

penyembuhan.

II. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan termoregulasi: hipertermia berhubungan dengan proses infeksi

dengue ditandai dengan Tn. T mengatakan bahwa An. S mengalami panas

naik turun sejak 3 hari yang lalu, warna kulit tampak kemerahan, TD:

100/80 mmHg, N: 120 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 39 0C, SpO2: 100%.

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

intake nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan Tn. T mengatakan An. S

mual, muntah dan nafsu makan berkurang, An. S tampak makan 3 kali

sehari habis ½ porsi, keasadaran composmentis, An. S tampak mual dan

muntah, An. S tampak lemas, A (Antropometri) TB = 160 cm, BB =

Sebelum sakit yaitu 20 kg, Saat pengkajian yaitu 16 kg (penurunan BB

4kg), B (Biokimia) Hb: 14,5 g/dL, PCT: 38,0%, C (Clinical) membran

 mukosa mulut tampak kering, konjungtiva anemis, tampak kurus, D (Diet)

diet bubur lunak diberikan 1 porsi dengan frekuensi 3x dalam sehari.

III. Perencanaan Keperawatan

a. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Prioritas masalah keperawatan berdasarkan keluhan utama yang

dirasakan oleh pasien

1) Gangguan termoregulasi: hipertermia berhubungan dengan proses

infeksi dengue ditandai dengan Tn. T mengatakan bahwa An. S

mengalami panas naik turun sejak 3 hari yang lalu, warna kulit

tampak kemerahan, TD: 100/80 mmHg, N: 120 x/menit, RR: 24

x/menit, S: 39 0C, SpO2: 100%.

2) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan intake nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan Tn. T

mengatakan An. S mual, muntah dan nafsu makan berkurang, An. S

tampak makan 3 kali sehari habis ½ porsi, keasadaran

composmentis, An. S tampak mual dan muntah, An. S tampak lemas,

A (Antropometri) TB = 160 cm, BB = Sebelum sakit yaitu 20 kg,

Saat pengkajian yaitu 16 kg (penurunan BB 4kg), B (Biokimia) Hb:

14,5 g/dL, PCT: 38,0%, C (Clinical) membran mukosa mulut tampak

kering, konjungtiva anemis, tampak kurus, D (Diet) diet bubur lunak

diberikan 1 porsi dengan frekuensi 3x dalam sehari.

 b. Rencana Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER GRADE III DENGAN
HIPERTERMIA DI RUANG SANDAT RSAD TK. II UDAYANA DENPASAR
TANGGAL 19 APRIL 2021

Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Senin, 19 Gangguan termoregulasi: Setelah dilakukan 1. Observasi keadaan 1. Tanda vital merupakan acuan
umum dan TTV pasien
April 2021 hipertermia berhubungan dengan tindakan keperawatan untuk mengetahui keadaan umum
2. Kaji saat peningkatan
proses infeksi dengue ditandai selama 1x8 jam pasien.
suhu
dengan Tn. T mengatakan diharapkan gangguan 3. Anjurkan pasien untuk 2. Mengidentifikasi pola demam
banyak minum (2,5
bahwa An. S mengalami panas termoregulasi : pasien.
liter/24 jam.±7 gelas)
naik turun sejak 3 hari yang lalu, hipertermi berkurang 3. Peningkatan suhu tubuh
4. Beri Kompres pasien
warna kulit tampak kemerahan, dengan kriteria hasil: pada lipatan (pada dan mengakibatkan penguapan tubuh
axila)
TD: 100/80 mmHg, N: 120 1. Pasien tidak meningkat sehingga perlu diimbangi
5. Delegatif dalam
x/menit, RR: 24 x/menit, S: 39 mengeluh dengan asupan cairan yang banyak.
pemberian obat,
0
C, SpO2: 100%. badannya panas Paracetamol ¾ amp @8 4. Dengan vasodilatasi dapat
jam, Imunos plus ap (p-
 2. TTV dalam 0) @24 jam. meningkatkan penguapan yang
6. Kolaborasi dalam
rentang normal mempercepat penurunan suhu tubuh.
pemeriksaan darah
terutama suhu 5. Untuk menurunkan panas pasien.
lengkap.
menurun yaitu

(36 ℃ - 36,5 ℃)

3. Tidak ada

perubahan warna

kulit dan tidak

ada pusing pada

pasien
Senin, 19 Ketidakseimbangan nutrisi: Setelah dilakukan 1. Observasi TTV dan 1. Mengetahui adanya peningkatan

April 2021 kurang dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan KU pasien. atau penurunun pada tanda-tanda

berhubungan intake nutrisi yang selama 1x8 jam 2. Monitor adanya vital pasien.

tidak adekuat ditandai dengan diharapkan perubahan penurunan berat badan. 2. Untuk mengetahui besar kecilnya

Tn. T mengeluh An. S mual, status nutrisi kurang 3. Anjurkan makanan nutrisi yang diterima tubuh
muntah dan nafsu makan dari kebutuhan tubuh yang mudah ditelan 3. Membantu mengurangi kelelahan

berkurang, An. S tampak makan berkurang dapat seperti bubur. pasien dan meningkatkan asupan

3 kali sehari habis ½ porsi, teratasi dengan kriteria 4. Berikan KIE mengenai makanan.

keasadaran composmentis, An. hasil: kebutuhan nutrisi bagi 4. Untuk menambah wawasan

S tampak mual dan muntah, An. 1. Nafsu makan tubuh mengenai kebutuhan nutrisi bagi

S tampak lemas, A pasien bertambah 5. Delegatif pemberian tubuh.

(Antropometri) TB = 160 cm, 2. Pasien mampu obat ODR 4mg 5. Untuk membantu pasien

BB = Sebelum sakit yaitu 20 kg, menghabiskan @12jam mengurangi rasa mual dan muntah

Saat pengkajian yaitu 16 kg makanan sesuai dan diharapkan intake nutrisi

(penurunan BB 4kg), B dengan yang pasien meningkat.

(Biokimia) Hb: 14,5 g/dL, PCT: diberikan yaitu 1

38,0%, C (Clinical) membran porsi dengan

mukosa mulut tampak kering, frekuensi 3x

konjungtiva anemis, tampak dalam sehari

kurus, D (Diet) diet bubur lunak 3. Pasien tampak

diberikan 1 porsi dengan tidak mual

frekuensi 3x dalam sehari. 4. Pasien tampak

tidak muntah

5. Pasien tidak lemas

 IV. Pelaksanaan Keperawatan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER GRADE III DENGAN
HIPERTERMIA DI RUANG SANDAT RSAD TK. II UDAYANA DENPASAR
TANGGAL 19 APRIL 2021
No Hari/Tgl No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

/Waktu Keperawatan

1. Senin, 19 Dx I, Dx II Mengobservasi keadaan umum dan TTV pasien. DS : Tn. T mengatakan An.

April 2021 S panasnya tidak turun-

Pukul 13.30 turun dan kulitnya

JUNI
wita kemerahan.

DO : KU pasien lemah,

dengan TTV:

TD : 110/80mmHg

RR : 20x/menit

N : 120 x/menit
 S : 39ºC

SpO2: 100%
2. Senin, 19 Dx I Mengkaji peningkatan suhu pasien DS : -

April 2021 DO : Suhu pasien 38,5°C

Pukul 13.55
JUNI
wita

3. Senin, 19 Dx I Menganjurkan pasien untuk banyak minum DS : Tn. T mengatakan An.

April 2021 S minum 2 gelas

Pukul 14.00 DO : Pasien tampak minum

JUNI
wita 2 gelas (500cc)

4. Senin, 19 Dx I Memberikan kompres hangat pada pasien di lipatan (pada DS : Tn. T mengatakan
dan axila)
April 2021 sudah mengerti cara

Pukul 14.10 menggompres hangat

wita dilipatan maupun axila.

DO : Pasien tampak sudah

 dikompres hangat. JUNI
5. Senin, 19 Dx I, Dx II Mendelegasikan dalam pemberian obat, Paracetamol ¾ amp DS : Tn. T mengatakan An.

April 2021 @8 jam, Imunos plus ap (p-0) @24 jam dan ODR 4mg @12 S sudah minum obat

Pukul 15.00 jam DO : Obat sudah masuk dan

JUNI
wita tidak ada reaksi alergi.

6. Senin, 19 Dx II Memonitor adanya penurunan berat badan pasien DS : Tn. T mengatakan An.

April 2021 S nafsu makan menurun

Pukul 15.30 DO : An. S tampak tidak ada

wita nafsu makan. JUNI

3. Senin, 19 Dx II Menganjurkan pasien makanan yang mudah ditelan seperti DS : Tn. T mengatakan An.

April 2021 bubur. S mau makan makanan yang

Pukul 16.00 mudah ditelan seperti bubur.

wita DO : Pasien tampak makan, JUNI

pasien tidak lemas

4. Senin, 19 Dx II Memberikan pasien KIE mengenai kebutuhan nutrisi bagi DS : Tn. T mengatakan

April 2021 tubuh dirinya paham dengan

Pukul 17.00 penjelasan perawat untuk

wita anaknya. JUNI

DO : pasien tampak paham

tentang kebutuhan nutrisu

bagi tubuh serta mampu

menjawab dan menjelaskan

apa yang disampaikan oleh

perawat.
V. Evaluasi Keperawatan

EVALUASI KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN DENGUE

HAEMORRHAGIC FEVER GRADE III DENGAN HIPERTERMIA DI
RUANG SANDAT RSAD TK. II UDAYANA DENPASAR
TANGGAL 19 APRIL 2021
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
/
waktu
Senin, 19 Gangguan termoregulasi: S: Pasien mengatakan badannya

April 2021 hipertermia berhubungan masih panas

Pukul 15.00 dengan proses infeksi O :

wita dengue ditandai dengan Tn. TTV

T mengatakan bahwa An. S TD: 110/90mmHg

mengalami panas naik RR : 20x/menit

turun sejak 3 hari yang N : 80 x/menit

lalu, warna kulit tampak S : 38,5 ºC

kemerahan, TD: 100/80 SpO2 : 99%

mmHg, N: 120 x/menit,

A: Tujuan 1 dan 2 belum tercapai 3
0
RR: 24 x/menit, S: 39 C,
sudah tercapai, masalah teratasi
SpO2: 100%.
sebagian.

P: Lanjutkan intervensi 1 dan 2

Senin, 19 Ketidakseimbangan nutrisi: S: Pasien mengatakan masih mual

April 2021 kurang dari kebutuhan dan tidak muntah lagi, nafsu makan

Pukul 18.00 tubuh berhubungan intake pasien belum bertambah, pasien

wita nutrisi yang tidak adekuat mengatakan porsi makan habis ½

ditandai dengan Tn. T porsi.

mengatakan An. S mual, O : Pasien tampak lemas, mual dan

muntah dan nafsu makan muntah.

berkurang, An. S tampak A : Tujuan 3, 4 dan 5 belum

makan 3 kali sehari habis tercapai, tujuan 1 dan 2 sudah

½ porsi, keasadaran tercapai, masalah teratasi sebagia.

composmentis, An. S P : Lanjutkan intervensi 3, 4 dan 5

tampak mual dan muntah,

An. S tampak lemas, A

(Antropometri) TB = 160

cm, BB = Sebelum sakit

yaitu 20 kg, Saat

pengkajian yaitu 16 kg

(penurunan BB 4kg), B

(Biokimia) Hb: 14,5 g/dL,

PCT: 38,0%, C (Clinical)

membran mukosa mulut

tampak kering, konjungtiva

anemis, tampak kurus, D

(Diet) diet bubur lunak

diberikan 1 porsi dengan

frekuensi 3x dalam sehari.

 LEMBAR PENGESAHAN

Denpasar, 23 April 2021

Mahasiswa

(Ni Putu Ayu Juniantari)

NIM. 18E10007

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

Ns. I Dewa Ayu Puspa Dewi, S.Kep Ns. Ni Kadek Sriasih, S.Kep.,M.Kep., Sp.Kep.An.

NIP. 198203012006042019 NIDN. 0812039001

 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ni Putu Ayu Juniantari

Nim : 18E10007

Tingkat : III

Semester : VI

Hari/Tanggal : Senin, 19 April 2021

1. Tahap Pra-Orientasi

1) Nama Pasien : An. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 3 tahun

Diagnosa Medis : Suspect DHF grade III

2) Analisa Data

Data Subyektif:

Tn. T mengatakan An. S panas sejak 3 hari yang lalu.

Data Obyektif:

Wajah serta kulit An. S tampak kemerahan

Ttv pasien:

- TD: 100/80 mmHg

- N: 120 x/menit
- RR: 24 x/mnt

- S : 39 0C

- SpO2: 100%

3) Diagnosa Keperawatan

Gangguan termoregulasi: hipertermia berhubungan dengan proses

infeksi dengue ditandai dengan Tn. T mengatakan bahwa An. S

mengalami panas naik turun sejak 3 hari yang lalu, warna kulit tampak

kemerahan, TD: 100/80 mmHg, N: 120 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 39

0
C, SpO2: 100%.

4) Perencana Keperawatan

a) Tujuan Renpra : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8

jam diharapkan gangguan termoregulasi : hipertermi berkurang

dengan kriteria hasil:

(1) Pasien tidak mengeluh badannya panas

(2) TTV dalam rentang normal terutama suhu menurun yaitu (36

℃ - 36,5 ℃)

(3) Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing pada

pasien

(b) Rencana Tindakan:

(1) Observasi keadaan umum dan TTV pasien

Rasional: Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui
keadaan umum pasien.
(2) Kaji saat peningkatan suhu
 Rasional : Mengidentifikasi pola demam pasien.
(3) Anjurkan pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam.±7

gelas)

Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan

tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan

cairan yang banyak.

(4) Beri Kompres pasien pada lipatan (pada dan axila)

Rasional: Dengan vasodilatasi dapat meningkatkan penguapan

yang mempercepat penurunan suhu tubuh.

(5) Delegatif dalam pemberian obat Paracetamol ¾ amp @8 jam,

Rasional: Untuk menurunkan panas pasien.

2. Tahap Orientasi

1) Salam terapeutik

Selamat pagi pak, perkenalkan saya perawat Juni yang bertugas pagi hari

ini untuk merawat adik

2) Validasi pasien

Sebelumnya saya mau menanyakan apakah benar dengan An. S? Apakah

saya boleh lihat gelangnya dik?

3) Kontrak

Topik: Baik dik, pada pagi ini saya akan melakukan pemberian obat

melalui intravena adik, yang bertujuannya agar panas suhu tubuh adik

dapat turun dan menjadi normal yaitu Suhu 36˚C-37˚C

Tempat: Adik saya akan melakukan tindakan di ruangan ini, tepatnya di

atas tempat tidur adik

 Waktu: Saya membutuhkan waktu kurang lebih 10- 15 menit bu.

3. Tahap Kerja (Ceklist Terlampir)

1) Hasil yang didapat dan maknanya

Memasukkan/menyuntikan obat ke dalam pembuluh darah vena,

pasien di berikan obat melalui intravena dengan resep dokter dengan

tujuan obat lebih cepat diserap sehingga dapat menurutkan panas pada

tubuh pasien,sehingga didapatkan hasil yang normal yaitu Suhu 36˚C-

37˚C.

2) Evaluasi tindakan yang dilakukan

Obat sudah masuk melalui intravena dan tidak timbul bahaya yang

diinginkan.

3) Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang akan dilakukan

Mengecek TTV pasien

4) Evaluasi diri

Kekurangan: Perlu pendalaman materi mengenai DHF untuk

memberikan HE.

Kelebihan: Tindakan pemberian intravena dilakukan sesuai SOP.

4. Tahap Terminasi

1) Evaluasi subjektif

Pasien mengatakan suhu tubuhnya sudah mulai menurun

2) Evaluasi objektif

Tubuh pasien tampak tidak teraba hangat

Pasien tampak tidak terlihat nyaman

3) Kontrak kegiatan selanjutnya

Baik adik, saya sudah selesai melakukan tindakan memberikan obat

melalui intravena adik berhubung tindakan yang saya lakukan sudah

selesai, saya akan kembali ke ruang perawat. 30 menit lagi untuk

memeriksa perkembangan keadaan adik, untuk tempat tempat

pemberiannya saya akan berikan di ruangan saja. Terimakasih adik

atas kerjasamanya, sekarang adik bisa beristirahat.

 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Pakerisan N0. 90 Denpasar Bali

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM II

2. Kompetensi : Memberi injeksi intravena
3. Pengertian : Memasukkan / menyuntikan obat ke dalam pembuluh
darah vena
4. Tujuan : Obat lebih cepat diserap
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Meminta keluarga dan pengunjung meninggalkan
ruangan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarga

B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran

C. Persiapan Alat
1. Semprit dan jarum steril sesuai kebutuhan
2. Kapas alkohol dalam tempatnya, betadin, kasa
steril
3. Obat-obat dan pelarut sesuai dengan 6 benar
4. Pembendung vena, plester
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
5. Bengkok, sarung tangan
6. Perlak dan alasnya
7. Buku catatan pemberian obat

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar

C. Ketrampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Beri kesempatan bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
3. Gunakan sarung tangan
4. Atur posisi semi (fowler/supine)
5. Jelaskan prosedur dan tujuan kepada pasien
6. Bebaskan lengan pasien dari baju
7. Letakkan manset 5 cm di atas siku
8. Kencangkan manset, anjurkan untuk
mengepalkan tangan dan membuka beberapa kali,
palpasi dan pastikan tekanan akan ditusuk
9. Bersihkan kulit dengan cermat dengan kapas
alkohol, lalu ulangi dengan kapas betadin, arah
melingkar dari dalam keluar lokasi tusukkan
10. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan
vena 5 cm di bawah tusukkan
11. Pegang jarum dalam posisi 300 sejajar vena yang
akan ditusuk, lalu tusuk perlahan dan pasti
12. Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan
jarum ke dalam vena
13. Lakukan aspirasi
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
14. Bila keluar darah di dalam spuit, lepaskan manset
15. Masukkan obat ke dalam vena secara perlahan
16. Keluarkan jarum dari vena
17. Tutup tempat tusukkan dengan kasa steril yang
diberi betadin

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Simpulkan hasil kegiatan
C. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
D. Akhir kegiatan
E. Cuci tangan
F. Dukomentasikan waktu, obat dan cara pemberian

TOTAL AKHIR

………………………., 20….
Penilai,

1. …………………
………..
2. …………………
………..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 LEMBAR PENGESAHAN

Denpasar, 23 April 2021

Mahasiswa

(Ni Putu Ayu Juniantari)

NIM. 18E10007

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

Ns. I Dewa Ayu Puspa Dewi, S.Kep Ns. Ni Kadek Sriasih, S.Kep.,M.Kep., Sp.Kep.An.

NIP. 198203012006042019 NIDN. 0812039001