KASUS 2

a. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 2 April 2020, Pukul

08.00Wita dan pada hari Selasa,3 april 2020 pukul 15.00 Wita di

Ruang Dahlia BRSUD Tabanan dengan teknik wawancara, observasi,

pemeriksaan fisik dan dokumentasi pasien.

1) Pengumpulan Data

a) Identitas Pasien

Tabel 4.1 Identitas Tn. M

Identitas Pasien Pasien

Nama Tn. M
Tanggal Lahir 23 Januari 1970
Usia 50 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Agama Islam
Pendidikan SMA
Alamat Jln.Gunung Tangkuban Perahu no 9
Tanggal MRS 28 Maret 2020
Tanggal
2 April 2020
pengkajian
Diagnosa Medis Pneumonia
b) Riwayat Penyakit

Tabel 4.2 Riwayat Penyakit Tn.M

Riwayat
Penyakit
Keluhan utama Pasien mengatakan sesak, batuk dan sulit
MRS mengeluarkan dahak .
Keluhan utama Pasien mengatakan sesak, batuk dan sulit
saat mengeluarkan dahak.
pengkajian
Riwayat Pada tanggal 10 maret 2020 Tn.M Datang
penyakit ke IGD BRSUD Tabanan diantar oleh
sekarang keluarganya dengan keluhan sesak disertai
batuk berdahak dan susah untuk
dikeluarkan,di IGD BRSUD Tabanan
pasien diperiksa dan di dapatkan hasil TTV
TD: 130/ 90 mmhg N: 84x/ menit
RR:28x/menit S:38,00C SPO2:96% dan di
diagnosa oleh dokter dengan Pneumonia
dan diberikan terapi O2 nasal canul IVPD
RL 20 tpm, Cefoperazone 2x1gr,
nebulezer meptin 1 ampul tiap 8 jam,
Paracetamol 500 gr tiap 8 jam, di HCU
pasien dirawat selama 3 hari dari tanggal
30-1 April 2020. Pada tanggal 2 April
pukul 10.00 wita pasien dipindahkan ke
ruang Dahlia BRSUD Tabanan diberikan
terapi lanjutan dari HCU IVPD RL 20 tpm,
Cefoperazone 2x1 gr, nebulizer meptin 1
ampul tiap 8 jam, Paracetamol 500 gr tiap
8 jam. Pada saat pengkajian pasien
didapatkan hasil TTV TD: 130/90 mmhg
N: 84x/menit, RR: 28x/menit S: 37,60C
SPO2:98%.
c) Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Tabel 4.3 Riwayat Kesehatan Sebelumnya Tn. M

Riwayat
Kesehatan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
penyakit sebelumnya dan Pasien dan hanya
mempunyai riwayat Diabetes Mellitus dan
CHF.

d) Riwayat penyakit keluarga atau keturunan

Tabel 4.4 Riwayat Penyakit Keluarga atau Keturunan Tn.M

Pasien
Pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita
penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus dan CHF.

e) Kebutuhan Bio – Psiko – Sosial – Spiritual

Tabel 4.5 Kebutuhan Bio Psiko Sosial Spiritual Tn. M

Kebutuhan
(1) Bernafas Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
saat bernafas baik saat menarik maupun
menghembuskan nafas.

Saat pengkajian :
Saat pengkajian pasien mengeluh sesak saat
posisi terlentang , batuk dan kesulitan saat
mengeluarkan dahak ± 1cc tiap kali batuk
konsistensi kental berwarna putih.
(2) Makan Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bisa makan 3x sehari
dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk dan
habis 1 porsi tiap kali makan.

Saat pengkajian :
Pasien mengatakan semenjak sakit nafsu
makannnya menurun, pasien hanya
menghabiskan 1/2 porsi makanan yang
diberikan di rumah sakit dengan komposisi
 bubur, lauk pauk, sayur, dan buah.
.
Minum Sebelum sakit :
Pasien mengatakan mengatakan minum 6-8
gelas perhari (± 1200-1600 cc/ hari).

Saat pengkajian :
Pasien mengatakan hanya minum 4-5 gelas per
hari (± 800-1000 cc/hari).

(3) Eliminasi Sebelum sakit :

BAB Pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari tiap
pagi hari,dengan konsistensi lembek, warna
kuning kecoklatan dan bau khas feses

Saat pengkajian :
Pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari tiap
pagi hari dengan konsistensi lembek warna
kuning kecoklatan dan bau khas feses
BAK Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasa BAK ± 4-5 kali
dalam sehari dengan warna kuning jernih dan
bau khas urine .

Saat pengkajian :
Pasien mengatakan biasa BAK ± 4-6 kali
dalam sehari dengan warna kuning jernih dan
bau khas urine .

(4) Gerak dan Sebelum sakit :

aktivitas Pasien mengatakan biasa melakukan aktifitas
sehari-hari dengan mandiri.

Saat pengkajian :
Pasien mengeluh lemas adl pasien dibantu oleh
keluarga seperti mandi, makan, minum dan
pasien juga tidak nyaman karena sesaknya.
.

(5) Istirahat dan Sebelum sakit :

tidur Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
istirahat tidur, pasien mengatakan biasa tidur 6-
8 jam per hari.

Saat pengkajian :
 Pasien mengatakan sulit tidur karena sesak dan
sering terbangun dimalam hari karena batuk,
dan pasien hanya dapat tidur 4-5 jam per hari,
terdapat lingkaran hitam dibawah mata.
(6) Kebersihan Sebelum sakit :
Diri Pasien mengatakan biasa mandi 2x sehari di
kamar mandi dengan menggunakan sabun,
gosok gigi 2x sehari dengan menggunakan
pasta gigi, mencuci rambut 2x seminggu dan
dengan menggunakan shampo, dan memotong
kukunya sendiri jika sudah panjang.
.
Saat pengkajian :
Pasien hanya di lap oleh anaknya 2x sehari,
gosok gigi 2x sehari pagi dan sore.

(7) Rasa Sebelum sakit :

nyaman Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan
dalam rasa nyaman .
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan kurang dengan kondisinya
karena sesak yang dialaminya.

Rasa Aman Pasien mengatakan takut dengan kondisinya

saat ini. Apakah bisa sembuh apakah yang bisa
dilakukan agar penyakit ini bisa disembuhkan
(8) Data sosial Hubungan keluarga pasien terjalin harmonis.
Hubungan pasien dengan pasien lain dan
perawat baik.Saat dilakukan pengakajian
pasien tampak kooperatif.
.

(9) Bermain dan Pasien mengatakan jika ada waktu luang,

Rekreasi pasien biasanya menghabiskan waktu ke carik
dan bermain sama cucunya.

(10) Prestasi Pasien mengatakan sekolah sampai jenjang

SMA dan sampai saat ini pasien mengatakan
tidak memiliki prestasi yang memuaskan.
(11) Data Pasien beragama hindu dan sebelum sakit
spiritual pasien biasa sembahyang dirumahnya pada
hari tertentu.
Saat sakit :
Pasien mengatakan hanya berdoa ditempat
tidur, pasien mengatakan tidak memiliki ritual
khusu saat sakit, pasien selalu pergi ke dokter
 atau rumah sakit jika sedang sakit.

f) Pemeriksaan fisik

Tabel 4.6 Pemeriksaan Fisik Tn. M

Pemeriksaan
Pasien
Fisik
a.Keadaan CM (compos mentis) E4V5M6
umum
(1)Kesadaran

Sedang
(2) Postur
Tubuh
Bangun Tubuh Sedang

Gerak Motorik Terkordinir

Keadaan Kulit Warna kulit normal (sawo matang), tidak
ada sianosis, turgor

Gejala
Kardin
al
Suhu 380C
Nadi 80x/menit
RR 28x/menit
TD 130/80 mmhg
Ukuran lain:
BB sebelum 68 kg
sakit
BB saat 67 kg
pengkajian
Tinggi Badan 168 cm
Keadaan fisik Kulit kepala bersih, rambut hitam,
(1)Kepala penyebaran rambut merata, tidak ada lesi,
Inspeksi tidak ada ketombe

Palpasi Tidak ada nyeri tekan.

(2)Mata Bentuk simetris, pergerakan bola mata baik,
Inspeksi konjungtiva merah muda, sklera putih, lesi
tidak ada, penglihatan baik.
Nyeri tekan tidak ada, tidak ada benjolan
Palpasi

(3)Hidung Simetris, terdapat sekret, kebersihan cukup.

Inspeksi terpasang o2

Palpasi Nyeri tekan tidak ada

(4)Mulut
Inspeksi Bentuk simetris, mukosa bibir lembab,
stomatitis tidak ada, pembesaran tonsil,
tidak ada, lidah bersih, kebersihan gigi
cukup.
Palpasi Nyeri tekan tidak ada.

(5)Telinga Bentuk simetris, serumen tidak ada, lesi

Inspeksi tidak ada.
Nyeri tekan tidak ada.
Palpasi
Bentuk simetris, tidak terdapat distensi
(6)Leher kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi vena
Inspeksi jugularis, tidak terdapat tumor.
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
Palpasi teraba nadi karotis, tidak teraba pemebsaran
vena jugularisdan tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar tiroid.

(7)Thorak Bentuk dada simetris, gerakan dada bebas,

(a) Paru retraksi otot dada tidak ada kok dianalisa
Inspeksi data ada, lesi tidak ada.

Palpasi Nyeri tekan tidak ada.

Perkusi Suara paru redup

Auskultasi Terdapat suara ronchi di paru sebelah kanan,

whezzing di kedua paru.

(b)Jantung Iktus cordis ,tidak tampak

Inspeksi
Suara jantung S1 S2 tunggal regular.
Auskultasi
Ictus cordis tidak teraba tidak ada nyeri
 Palpasi tekan.
Terdengar suara pekak
Perkusi

(8)Abdomen Bentuk simetris, benjolan tidak ada, luka

Inspeksi tidak ada.

Bising usus 8x/menit.

Auskultasi
Nyeri tekan tidak ada.
Palpasi
Suara timpani.
Perkusi

(9)Genetalia Tidak terobservasi

(10) Anus
Tidak terobservasi

(11) Ekstremitas Edema tidak ada lesi, tidak ada, tampak

terpasang infus IVPD RL 20 tpm pada
tangan kanan, pergerakan pada tangan kanan
dan kiri terkoordinasi, CRT<2 detik.
Edema tidak ada, lesi tidak ada, nyeri tidak
ada,CRT<2 detik.

(a) Bawah Nyeri tekan tidak ada.

Kekuatan otot:
555 555
555 555
n) Data penunjang

(1) Pasien

Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 dan 4 April 2020

Tabel 4.7 Data Penunjang Laboratorium Tn.M

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hematologi
AGD 7.35 7.350 –
7.450
SGPT 12 0-42
SGOT 12 0-37
GLUKOSA 103 Mg/dl 80-200
SEWAKTU
Eritrosit H 1.5 % 0–1
Berinti

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Elektrolit
Ntrium Darah 136 mmol/L 136 – 145
Kalium Darah 3,8 mmol/L 3.5 – 5.1
Klorida 99 mmol/L 97 – 111