LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGUE HEMORRAGIC FEVER (DHF)

(Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah)

Disusun oleh :
SYAHRUL APRIYANSYAH
NIM : 171030100169
KELOMPOK 3

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
MARET 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
DEMAM HEMORRAGIC FEVER (DHF)

1. Definisi

Penyakit Demam Berdarah Dengue/DBD (secara medis disebut

Dengue Hemorragic Fever/DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus

dengue yang di tularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan aedes

albopictus. Virus ini akan mengganggu kinerja darah kapiler dan system

pembekuan darah, sehngga mengakibatkan perdarahan-perdarahan.. Demam

Berdarah Dengue tidak menular melalui kontak manusia dengan manusia.

Virus dengue sebagai penyebab demam berdarah hanya dapat ditularkan

melalui nyamuk (Prasetyo, 2012).

Demam berdarah dengue merupakan penyakit infeksi yang dapat

berakibat fatal dalam waktu yang relative singkat. Penyakit ini tergolong

“susah dibedakan” dari peyakit demam berdarah lainnya (Astuti, 2008).

Penyakit dengeu adalah infeksi akut yang disebabkan oleh virus

dengeu dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang

disertai dengan ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan ditesis hemoragik.

Berdasarkan definisi yang telah diuraikan di atas dapat disimpulkan

bahwa penyakit DHF adalah penyakit yang disebabkan oleh Virus dengue

yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus

yang menyebabkan gangguan pada pembuluh darah kapiler dan pada sistem

pembekuan darah, sehingga mengakibatkan perdarahan yang bertendensi

mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian

2. Anatomi dan Fisiologi

Berikut adalah anatomi fisiologi menurut (Vyas, et al, 2014) yang

berhubungan degan penyakit DHF yang petama adalah sistem sirkulasi.

Sistem sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen dari

traktus distivus dan dari paru-paru ke sela-sela tubuh. Selain itu, sistem

sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa-sisa metabolisme dari selsel

ke ginjal, paru-paru dan kulit yang merupakan tempat ekskresi sisa-sisa

metabolisme. Organ-organ sistem sirkulasi mencakup jantung, pembuluh

darah, dan darah.

a. Jantung

Merupakan organ yang berbentuk kerucut, terletak didalam thorax,

diantara paru-paru, agak lebih kearah kiri.

b. Pembuluh Darah

Pembuluh darah ada 3 yaitu

1) Arteri (Pembuluh Nadi)

Arteri meninggalkan jantung pada ventikel kiri dan kanan. Beberapa

pembuluh darah arteri yang penting :

a) Arteri koronaria

Arteri koronaria adalah arteri yang mendarahi dinding jantung

b) Arteri subklavikula

Arteri subklafikula adalah bawah selangka yang bercabang kanan

kiri leher dan melewati aksila.

c) Arteri Brachialis

Arteri brachialis adalah arteri yang terdapat pada lengan atas

d) Arteri radialis

Arteri radialis adalah arteri yang teraba pada pangkal ibu jari

e) Arteri karotis

Arteri karotis adalah arteri yang mendarahi kepala dan otak

f) Arteri temporalis

Arteri temporalis adalah arteri yang teraba denyutnya di depan

telinga

g) Arteri facialis

Teraba facialis adalah arteri yang denyutan disudut kanan bawah.

h) Arteri femoralis

Arteri femorais adalah arteri yang berjalan kebawah menyusuri

paha menuju ke belakang lutut

i) Arteri Tibia

Arteri tibia adalah arteri yang terdapat pada kaki

 j) Arteri Pulmonalis

Arteri pulmonalis adalah arteri yang menuju ke paru-paru.

2) Kapiler

Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang teraba dari

cabang terhalus dari arteri sehingga tidak tampak kecuali dari bawah

mikroskop. Kapiler membentuk anyaman di seluruh jaringan tubuh,

kapiler selanjutnya bertemu satu dengan yang lain menjadi darah yang

lebih besar yang disebut vena.

3) Vena (pembuluh darah balik)

Vena membawa darah kotor kembali ke jantung. Beberapa vena yang

penting :

a) Vena Cava Superior

Vena balik yang memasuki atrium kanan, membawa darah kotor

dari daerah kepala, thorax, dan ekstremitas atas.

b) Vena Cava Inferior

Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari semua

organ tubuh bagian bawah

c) Vena jugularis

Vena yang mengembalikan darah kotor dari otak ke jantung

d) Vena pulmonalis

Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari paru-paru.

c. Darah
 Beberapa pengertian darah menurut beberapa ahli adalah sebagai

berikut :

Darah adalah jaringan cair dan terdiri atas dua bagian: bagian cair

yang disebut plasma dan bagian padat yang disebut sel darah. Darah

adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat didalam pembuluh darah yang

berwarna merah. Darah adalah suatu cairan kental yang terdiri dari sel-sel

dan plasma.

Jadi darah adalah jaringan cair yang terdapat dalam pembuluh

darah yang berwarna merah yang cair disebut plasma dan yang padat di

sebut sel darah yang befungsi sabagai transfer makanan bagi sel. Volume

darah pada tubuh yang sehat / organ dewasa terdapat darah kira-kira 1/13

dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap

orang tidak sama tergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau

pembuluh darah.

Tekanan viskositas atau kekentalan dari pada darah lebih kental

dari pada air yaitu mempunyai berat jenis 1.041 – 1.067 dengan temperatur

380C dan PH 7.37 – 1.45.

Fungsi darah secara umum terdiri dari :

1) Sebagai Alat Pengangkut

a) Mengambil O2 atau zat pembakaran dari paru-paru untuk

diedarkan keseluruh jaringan tubuh.

b) Mengangkut CO2 dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-

paru.
 c) Mengambil zat-zat makanan dari usus halus untuk diedarkan dan

dibagikan ke seluruh jaringan/alat tubuh.

d) Mengangkat atau mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi

tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal.

2) Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan bibit penyakit dan racun

yang akan membinasakan tubuh dengan perantara leukosit, antibody

atau zat-zat anti racun.

3) Menyebarkan panas keseluruh tubuh.

Adapun proses pembentukan sel darah (hemopoesis) terdapat tiga

tempat, yaitu : sumsum tulang, hepar dan limpa.

1) Sumsum Tulang

Susunan tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah :

a) Tulang Vertebrae

Vertebrae merupakan serangkaian tulang kecil yang tidak teratur

bentuknya dan saling berhubungan, sehingga tulang belakang

mampu melaksanakan fungsinya sebagai pendukung dan penopang

tubuh. Tubuh manusia mempunyai 33 vertebrae, tiap vertebrae

mempunyai korpus (badan ruas tulang belakang) terbentuk kotak

dan terletak di depan dan menyangga. Bagian yang menjorok dari

korpus di belakang disebut arkus neoralis (Lengkung Neoral) yang

dilewati medulla spinalis, yang membawa serabut dari otak ke

semua bagian tubuh. Pada arkus terdapat bagian yang menonjol

 pada vertebrae dan dilekati oleh otot-otot yang menggerakkan

tulang belakang yang dinamakan prosesus spinosus.

b) Sternum (tulang dada)

Sternum adalah tulang dada. Tulang dada sebagai pelekat tulang

kosta dan klavikula. Sternum terdiri dari manubrium sterni, corpus

sterni, dan processus xipoideus.

c) Costa (Tulang Iga)

Costa terdapat 12 pasang, 7 pasang Costa vertebio sterno, 3 pasang

costa vertebio condralis dan 2 pasang costa fluktuantes. Costa

dibagian posterior tubuh melekat pada tulang vertebrae dan di

bagian anterior melekat pada tulang sternum, baik secara langsung

maupun tidak langsung, bahkan ada yang sama sekali tidak

melekat.

2) Hepar

Hepar merupakan kelenjar terbesar dari beberapa kelenjar pada tubuh

manusia. Organ ini terletak di bagian kanan atas abdomen di bawah

diafragma, kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu lobus dextra dan

ductus hepatikus sinestra, keduanya bertemu membentuk ductus

hepatikus comunis. Ductus hepaticus comunis menyatu dengan ductus

sistikus membentuk ductus coledakus.

3) Limpa

Limpa terletak dibagian kiri atas abdomen, limpa terbentuk setengah

bulan berwarna kemerahan, limpa adalah organ berkapsula dengan

 berat normal 100 – 150 gram. Limpa mempunyai 2 fungsi sebagai

organ limfaed dan memfagosit material tertentu dalam sirkulasi darah.

Limpa juga berfungsi menghancurkan sel darah merah yang rusak.

3. Etiologi

a. Virus Dengue

Yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk kedalam arbovirus

(Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue

tipe 1, 2, 3, dan 4. Keempat Virus dengue tersebut terdapat di Indonesia

dan dapat dibedakan satu dari yang lainnya secara serolis Virus dengue

yang termasuk dalam genus flavi virus ini berdiameter 40 nanometer,

dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan

baik yang berasal dari sel-sel mamalia misalnya sel BHK (Babby homster

kidney) maupun sel-sel artrophoda misalnya sel Aedes Arbovirus

(Soedarto, 2005 dalam Susilawati, 2008).

b. Vektor

Nyamuk aedes aegepti maupun aedes albopictus merupakan vector

penularan Virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui

gigitannya, nyamuk aedes aegepti merupakan vector penting di daerah

perkotaan, sedangkan di daerah pedesaan kedua nyamuk tersebut perperan

dalam penularan (Soedarto, 2008). Nyamuk aedes aegepti berkembang

biak pada genangan air bersih yang terdapar bejana-bejana yang terdapat

di dalam rumah (aedes aegepti) maupun yang terdapat di luar rumah

 dilubang-lubang pohon, di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan

genangan air bersih lainnya, selain itu nyamuk betina lebih menyukai

menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi dan

senja hari (Soedarto, 2008).

Ciri-ciri nyamuk aedes aegypti menurut Soedarto, (2008) antara

lain: Badannya kecil, Warnanya hitam dan berbelang – belang, Mengigit

pada siang hari, Badannya mendatar saat hinggap, Gemar hidup di tempat

– tempat yang gelap (terhindar dari sinar matahari). Masa tunas / inkubasi

penyakit demam berdarah selama 3 - 15 hari sejak seseorang terserang

Virus dengue, Selanjutnya penderita akan menampakkan berbagai tanda

dan gejala demam berdarah.

4. Patofisiologi

Virus dengue masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes

aegypti dan kemudian bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks

virus-antibody, dalam sirkulasi akan mengaktivasi sistem komplemen (Noer,

dkk., 2009).

Virus dengue masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan

infeksi pertama kali menyebabkan demam dengue. Reaksi tubuh merupakan

reaksi yang biasa terlihat pada infeksi oleh virus. Reaksi yang amat berbeda

akan tampak, bila seseorang mendapat infeksi berulang dengan tipe Virus

dengue yang berlainan. Dan DHF dapat terjadi bila seseorang setelah

terinfeksi pertama kali, mendapat infeksi berulang Virus dengue lainnya. Re-
 infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, sehingga

menimbulkan konsentrasi kompleks antigen-antibodi (kompleks virus-

antibodi) yang tinggi (Sujono, 2010)

5. Klasifikasi

Suriadi, (2010) mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya

menjadi 4 golongan, yaitu :

a. Derajat I

Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7

hari, Uji tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.

b. Derajat II

Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan

seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.

c. Derajat III

Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan

cepat (>120x/mnt ) tekanan nadi sempit (120 mmHg), tekanan darah

menurun, (120/80 , 120/100 , 120/110, 90/70, 80/70, 80/0, 0/0)

d. Derajat IV

Terjadi syok berat dimana nadi tidak teaba/ sangat lemah, tekanan darah

tidak teatur (denyut jantung 140x/mnt) anggota gerak teraba dingin,

berkeringat dan kulit tampak biru.

6. Gambar
7. Manifestasi Klinis

Menurut Soedarto, (2008) tanda dan gejala demam berdarah sebagai berikut:

a. Demam tinggi yang mendadak 2-7 hari (38 - 40 derajat Celsius).

Demam tinggi mendadak selama 2 sampai 7 hari kemudian menuju suhu

normal atau lebih rendah disertai nyeri kepala, nyeri punggung, nyeri

tulang dan persendian, rasa lemah serta nyeri perut.

b. Pada pemeriksaan uji torniquet, tampak adanya jentik (purpura)

perdarahan.

c. Adanya bentuk perdarahan dikelopak mata bagian dalam (konjungtiva),

Mimisan (Epitaksis), Buang air besar dengan kotoran (Faeses) berupa

lendir bercampur darah (Melena), dan lain-lainnya.

d. Terjadi pembesaran hati (Hepatomegali). Pada permulaan dari demam

biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang kurang gizi hati juga

sudah teraba. Bila terjadi peningkatan dari hepatomigali dan hati teraba
 kenyal harus diperhatikan kemungkinan akan terjadi renjatan pada

penderita.

e. Renjatan

Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke-3 sejak sakitnya penderita,

dimulai dengan tanda-tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin

pada ujung hidung, jari tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila

syok terjadi pada masa demam maka biasanya menunjukkan prognosis

yang buruk.

f. Tekanan darah menurun sehingga menyebabkan syok.

g. Pada pemeriksaan laboratorium (darah) hari ke 3 - 7 terjadi penurunan

trombosit dibawah 100.000 /mm3 (Trombositopeni), terjadi peningkatan

nilai Hematokrit diatas 20% dari nilai normal (Hemokonsentrasi).

h. Timbulnya beberapa gejala klinik yang menyertai seperti mual, muntah,

penurunan nafsu makan (anoreksia), sakit perut, diare, menggigil, kejang

dan sakit kepala.

i. Mengalami perdarahan pada hidung (mimisan) dan gusi.

j. Demam yang dirasakan penderita menyebabkan keluhan pegal/sakit pada

persendian.

8. Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mendiagnosis Dengue Hemoragik Fever (DHF) dapat dilakukan

pemeriksaan dan didapatkan gejala seperti yang telah dijelaskan sebelumnya

 juga dapat ditegakkan dengan melakuakan beberapa pemeriksaan menurut

Soedarto, (2008) sebagai berikut:

a. Permeriksaa Laboratorium :

Darah Lengkap = Hemokonsentrasi ( Hematokrit meningkat 20 % atau

lebih ) Thrombocitopeni ( 100. 000/ mm3 atau kurang )

b. Uji Serologi :Uji HI ( hemaaglutinaion Inhibition Test )

c. Rontgen Thorax = Effusi Pleura, Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA

tegak dan lateral dekubitus kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada

tidaknya efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan dan pada keadaan

perembesan plasma hebat, efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks.

Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USG.

9. Penatalaksanaan

Menurut Mubarak, (2009) Penatalaksanaan penderita dengan DHF

adalah sebagai berikut :

a. Tirah baring atau istirahat baring.

b. Diet makan lunak.

c. Minum banyak (2 – 2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, the manis, sirup

dan beri penderita sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang

paling penting bagi penderita DHF.

d. Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl Faali) merupakan

cairan yang paling sering digunakan.

e. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernafasan) jika

kondisi pasien memburuk, observasi ketat tiap jam.

f. Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari.

g. Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminopen.

h. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.

i. Pemberian antibiotik bila terdapat kehawatiran infeksi sekunder.

j. Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan umum, perubahan

tanda-tanda vital, hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk.

k. Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam.

Pada kasus dengan renjatan pasien dirawat di perawatan intensif dan

segera dipasang infus sebagai pengganti cairan yang hilang dan bila tidak

tampak perbaikan diberikan plasma atau plasma ekspander atau dekstran

sebanyak 20 – 30 ml/kg BB.

l. Pemberian cairan intravena baik plasma maupun elektrolit dipertahankan

12 – 48 jam setelah renjatan teratasi. Apabila renjatan telah teratasi nadi

sudah teraba jelas, amplitudo nadi cukup besar, tekanan sistolik 20 mmHg,

kecepatan plasma biasanya dikurangi menjadi 10 ml/kg BB/jam.

m. Transfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal

yang hebat. Indikasi pemberian transfusi pada penderita DHF yaitu jika

ada perdarahan yang jelas secara klinis dan abdomen yang makin tegang

dengan penurunan Hb yang mencolok.

n. Pada DHF tanpa renjatan hanya diberi banyak minum yaitu 11⁄2-2 liter

dalam 24 jam. Cara pemberian sedikit demi sedikit dengan melibatkan

 orang tua. Infus diberikan pada pasien DHF tanpa renjatan apabila : Pasien

terus menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga mengancam

terjadinya dehidrasi.

10. Komplikasi

Adapun komplikasi DHF menurut Hadinegoro, 2008 adalah sebagai berikut :

1. Perdarahan Disebabkan oleh perubahan vaskuler, penurunan jumlah

trombosit dan koagulopati, dan trombositopeni dihubungkan

meningkatnya megakoriosit muda dalam sel-sel tulang dan pendeknya

masa hidup trombosit. Tendensi perdarahan dapat dilihat pada uji torniquet

positif, ptekie, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis, dan

melena.

2. Kegagalan sirkulasi DSS (Dengue Syock Syndrom) terjadi pada hari ke 2-

7 yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga

terjadi kebocoran plasma, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan

peritoneum, hiponatremia, hemokonsentrasi, dan hipovolemi yang

mengekaibatkan berkurangnya aliran balik vena, penurunan volume

sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi 13 disfungsi atau penurunan

perfusi organ. DSS juga disertai kegagalan hemeostasis yang

mengakibatkan aktivitas dan integritas sistem kardiovaskular, perfusi

miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi darah terganggu dan terjadi

iskemi jaringan dan kerusakan fungsi sel secara progresif dan irreversible,
 terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien akan meninggal dalam

wakti 12-24 jam.

3. Hepatomegali Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang

dihubungkan dengan nekrosis karena perdarahan yang terjadi pada lobulus

hati dan sel-sel kapiler. Terkadang tampak sel metrofil dan limphosit yang

lebih besar dan lebih banyak dikarenakan adanya reaksi atau komplek

virus antibody.

4. Efusi Pleura Terjadi karena kebocoran plasma yang mngekibatkan ekstrasi

cairan intravaskuler sel, hal tersebut dibuktikan dengan adanya cairan

dalam rongga pleura dan adanya dipsnea.

11. Pencegahan

Pencegahan Penyakit Demam Berdarah. Pencegahan dilakukan dengan

menghindari gigitan nyamuk diwaktu pagi sampai sore, karena nyamuk aedes

aktif di siang hari (bukan malam hari). Misalnya hindarkan berada di lokasi

yang banyak nyamuknya di siang hari, terutama di daerah yang ada penderita

DHF nya (Hidayat, 2007).

Menurut Efendi,(2007) ada Beberapa cara yang paling efektif dalam

mencegah penyakit DHF melalui metode pengontrolan atau pengendalian

faktornya antara lain:

a. Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat,

modifikasi tempat. Perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan

manusia, dan perbaikan desain rumah.

b. Pemeliharaan ikan pemakan jentik (ikan adu/ikan cupang) pada tempat air

kolam, dan bakteri (Bt.H-14).

c. Pengasapan/fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion).

d. Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan

air seperti, gentong air, vas bunga, kolam, dan lain - lain.
12. Pathway
Arbovirus
(melalui nyamuk aedess sp.)

Beredar melalui aliran darah

Infeksi virus dengue (viremia)

Proses Inflamasi Aktivasi sistem komplemen

Aktivasi interleukin 1 di
Membentuk & melepaskan zat
hipotalamus
C3a & C5a

Pengeluaran prostaglandin
Peningkatan permeabilitas
membran
Peningkatan kerja thermostat
Kerusakan endotel pembuluh Kebocoran plasma ke
darah ekstravaskuler
Peningkatan suhu tubuh

Merangsang dan mengaktivasi Paru

faktor pembekuan
Hipertermia

Efusi pleura
DIC

Penurunan hemoglobin Perdarahan Ketidakefektifan Bersihan

Jalan Nafas

Hipoksia jaringan

Kekurangan energy untuk

melakukan aktivitas

Keletihan
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Melakukan Pengkajian

a. Identitas Klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,

agama, suku, bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register dan

diagnosa medis.

b. Keluhan utama

Keluhan utama merupakan keluhan yang paling dirasakan dan yang paling

sering mengganggu pasien pada saat itu. Keluhan utama pasien dijadikan

sebagai acuan dalam menggali informasi lebih dalam, melakukan

pemeriksaan, dan pemberian tindakan.

c. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit sekarang merupakan rincian dari keluhan utama yang

berisi tentang riwayat perjalanan pasien selama mengalami keluhan secara

lengkap.

d. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit fisik maupun

psikologik yang pernah diderita pasien sebelumnya. Seperti diabetes

mellitus, hipertensi, trauma, dan lain-lain. Hal ini perlu diketahui karna

bisa saja penyakit yang diderita sekarang ada hubungannya dengan

penyakit yang pernah diderita sebelumnya serta sebagai bahan

pertimbangan dalam pemilihan tindakan yang akan dilakukan.

e. Riwayat penyakit keluarga

 Sejarah keluarga memegang peranan penting dalam kondisi kesehatan

seseorang. Penyakit yang muncul pada lebih dari satu orang keluarga

terdekat dapat meningkatkan resiko untuk menderita penyakit tersebut.

2. Merumuskan diagnosis keperawatan

a. Merumuskan diagnosis keperawatan sesuai dengan analisis data

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai

respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang

dialaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosis

keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu,

keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan

Kesehatan. Proses penegakan diagnosa (diagnostic process) merupakan

suatu proses yang sistemasis yang terdiri atas tiga tahap yaitu analisa data,

identifikasi masalah dan perumusan diagnosa. Diagnosis keperawatan

memiliki dua komponen utama yaitu masalah (problem) yang merupakan

label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti dari respons klien

terhadap kondisi kesehatan, dan indikator diagnostik. Indikator diagnostik

terdiri atas penyebab, tanda/gejala dan faktor risiko. Pada diagnosis aktual,

indikator diagnostik hanya terdiri atas penyebab dan tanda/gejala.

b. Merumuskan diagnosis aktual maupun risiko

Diagnosis aktual menggambarkan respons klien terhadap kondisi

kesehatan atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami

masalah kesehatan. Tanda/ gejala mayor dan minor dapatditemukan dan

divalidasi pada klien. Diagnosis risiko menggambarkan respons klien

 terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat

menyebabkan klien berisiko mengalami masalah kesehatan.

Tidakditemukan tanda/ gejala mayor dan minor pada klien, namun klien

memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan.

c. Menentukan prioritas diagnosis keperawatan

Prioritas pemilihan diagnosa keperawatan adalah metode yang digunakan

perawat dan klien untuk secara mutualisme membuat peringkat diagnosa

dalam urutan kepentingan yang didasarkan pada keinginan, kebutuhan dan

keselamatan. Hirarki Maslow mengatur tingkat kebutuhan dasar yang

terdiri dari lima tingkat prioritas. Tingkat yang paling mendasar atau

pertama mencakup kebutuhan seperti udara (oksigen), air dan makanan.

Tingkat kedua mencakup kebutuhan keselamatan dan kemananan. Tingkat

ketiga mengandung kebutuhan dicintai dan memiliki. Tingkat keempat

mengandung kebutuhan dihargai dan harga diri yang mencakup rasa

percaya diri, kebergunaan, pencapaian dan nilai diri. Tingkat paling akhir

atau kelima adalah kebutuhan untuk aktualisasi diri yakni keadaan

pencapaian secara menyeluruh tentang hal-hal yang diinginkan dan

mempunyai kemampuan untuk memecahkan masalah dan mengatasi

situasi kehidupan secara realistik. Hirarki tentang kebutuhan merupakan

cara yang sangat berguna bagi perawat untuk merencanakan kebutuhan

klien. Prioritas diagnosa keperawatan diklasifikasikan menjadi tinggi,

menengah atau rendah. Prioritas bergantung pada urgensi dari

masalah. Diagnosa keperawatan yang jika tidak diatasi, dapat

 mengakibatkan ancaman bagi klien atau orang lain mempunyai prioritas

tertinggi. Prioritas diagnosa dapat terjadi baik dalam dimensi psikologis

maupun fisiologis.

3. Menentukan perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa dilanjutkan dengan perencanaan dan aktivitas

keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan serta mencegah masalah

keperawatan klien. Intervensi keperawatan merupakan segala treatment yang

dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian

klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang di harapkan (Tim Pokja SIKI

PPNI, 2018).

a. Menentukan tujuan

1) Menjadi panduan atau acuan bagi perawat dalam menyusun intervensi

keperawatan

2) Meningkatkan otonomi perawat dalam memberikan pelayanan

kesehatan

3) Memudahkan komunikasi intraprofesional dan interprofessional

dengan penggunaan istilah intervensi keperawatan yang seragam dan

terstandarisasi

4) Meningkatkan mutu dan asuhan keperawatan.

b. Menentukan tujuan jangka panjang dan jangka pendek

Tujuan jangka panjang adalah tujuan yang mengidentifikasi arah

keseluruhan atau hasil akhir perawatan. Tujuan ini tidak tercapai sebelum

pemulangan. Tujuan jangka panjang memerlukan perhatian yang terus

 menerus dari pasien dan/atau orang lain. Tujuan yang diharapkan

dapat dicapai dalam waktu yang lama, biasanya lebih dari satu minggu

atau satu bulan. Kriteria hasil dalam tujuan jangka panjang ditujukan pada

unsur problem/masalah dalam diagnose keperawatan.

Tujuan jangka pendek adalah tujuan yang harus dicapai sebelum

pemulangan. Tujuan yang diharapkan bisa dicapai dalam waktu yang

singkat, biasanya kurang dari satu minggu.Tujuan jangka pendek ditujukan

pada unsur E/S (etiologi, tanda dan gejala) dalam diagnosa keperawatan

aktual/resiko.

c. Menentukan kriteria pencapaian tujuan

Kriteria hasil untuk diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien

yang dapat dicapai atau dipertahankan melalui rencana tindakan yang

mandiri, sehinggadapat membedakan antara diagnosa keperawatan dan

masalah kolaburatif.

a) Tersusunnya suatu rencana asuhan keperawatan klien

b) Perencanaan mencerminkan penyelesaian terhadap diagnosis

keperawatan

c) Perencanaan tertulis dalam format yang singkat dan mudah didapatkan

d) Perencanaan menunjukkan bukti adanya revisi pencapaian tujuan

d. Merencanakan intervensi keperawatan dan rasionalisasi

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh

perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk

 mencapai luaran (outcome) yang diharapkan. Rasional adalah perencanaan

yang dikembangkan berdasarkan diagnosis keperawatan.

e. Menetapkan tindakan – tindakan keperawatan yang tepat dalam mengatasi

masalah

Komponen ini merupakan rangkaian perilaku atau aktivitas yang

dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi

keperawatan.

f. Menetapkan tindakan – tindakan keperawatan mencangkup: tindakan

observasi keperawatan, terapi keperawatan, pendidikan kesehatan dan

tindakan kolaborasi

1) Tindakan observasi

Tindakan yang ditunjukan untuk mengumpulkan dan menganalisis

data status kesehatan pasien. Tindakan ini umumnya menggunakan

kata – kata „periksa‟, „identifikasi‟ atau „monitor‟. Dianjurkan

menghindari penggunaan kata „kaji‟ karena serupa dengan tahap awal

pada proses keperawatan dan agar tidak rancu dengan tindakan

keperawatan yang merupakan tahap pasca diagnosis, sementara

pengkajian merupakan tahap prediagnosis.

2) Terapi keperawatan

Tindakan yang secara langsung dapat berefek memulihkan status

kesehatan pasien atau dapat mencegah perburuk masalah kesehatan

pasien. Tindakan ini umumnya menggunakan kata – kata „berikan‟,

„lakukan‟ dan kata – kata lainnya.

 3) Pendidikan kesehatan

Tindakan yang ditunjukan untuk meningkatkan kemampuan pasien

merawat dirinya dengan membantu pasien memperoleh perilaku baru

yang dapat mengatasi masalah. Tindakan ini umumnya menggunakan

kata – kata „ajarkan‟, „anjurkan‟ dan „latih‟.

4) Tindakan kolaborasi

Tindakan yang membutuhkan kerjasama baik dengan perawat lainnya

maupun dengan profesi kesehatan lainnya. Tindakan ini membutuhkan

gabungan pengetahuan dan keterampilan dari berbagai profesi

Kesehatan. Tindakan ini hanya dilakukan jika perawat memerlukan

penanganan lebih lanjut. Tindakan ini umumnya menggunakan kata –

kata „kolaborasi‟, „rujuk‟ atau „konsultasikan‟

g. Memberikan rasionalisasi dari setiap tindakan yang direncanakan

Perawat mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan untuk

mencapai tujuan yang telah ditetapkan dan partisipasi klien dalam tindakan

keperawatan berpengaruh pada hasil yang ditetapkan.

4. Implementasi tindakan keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan sebuah fase dimana perawat

melaksanakan rencana atau intervensi yang sudah dilaksanakan sebelumnya.

Berdasarkan terminologi SIKI, implementasi terdiri atas melakukan dan

mendokumentasikan yang merupakan tindakan khusus yang digunakan untuk

melaksanakan intervensi (Tim Pokja SIKI PPNI, 2018).

 a. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai

dengan prosedur

Implementasi keperawatan membutuhkan fleksibilitas dan kreativitas

perawat. Sebelum melakukan tindakan, perawat harus mengetahui alasan

mengapa tindakan tersebut dilakukan. Implementasi keperawatan

berlangsung dalam tiga tahap. Fase pertama merupakan fase persiapan

yang mencakup pengetahuan tentang validasi rencana, implementasi

rencana, persiapan pasien dan keluarga. Fase kedua merupakan

puncakimplementasi keperawatan yang berorientasi pada tujuan. Fase

ketiga merupakan transmisi perawat dan pasien setelah implementasi

keperawatan selesai dilakukan (Asmadi, 2008).

b. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilaksanakan

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah rangkaian kegiatan yang

dilakukan oleh perawat yang dimulai dari proses pengkajian, diagnosa,

rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat dengan

baik berupa elektronik maupun manual serta merupakan tanggung jawab

dari perawat.Menurut Ali (2010), dokumentasi asuhan keperawatan adalah

suatu dokumen ataupun catatan yang berisi data tentang keadaan pasien

yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari

jenis, kualitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi

kebutuhan kesehatan klien.

5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan tindakan akhir dalam proses keperawatan

(Tarwoto & Wartonah, 2015). Evaluasi dapat berupa evaluasi struktur, proses

dan hasil. Evaluasi terdiri dari evaluasi formatif yaitu menghasilkan umpan

balik selama program berlangsung. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan

setelah program selesai dan mendapatkan informasi efektivitas pengambilan

keputusan (Deswani, 2011).

b. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan (melakukan tindak

lanjut asuhan keperawatan dengan metode evaluasi SOAP)

Data Subjektif (S) dimana perawat menemui keluhan pasien yang masih

dirasakan setelah diakukan tindakan keperawatan, O (Objektif) adalah data

yang berdasarkan hasilpengukuran atau observasi perawat secara langsung

pada pasien dan yangdirasakan pasien setelah tindakan keperawatan, A

(Assesment) yaitu interpretasi makna data subjektif dan objektif untuk

menilai sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan dalam rencana

keperawatan tercapai. Dapat dikatakan tujuan tercapai apabila pasien

mampu menunjukkan perilaku sesuai kondisi yang ditetapkan pada tujuan,

sebagian tercapai apabila perilaku pasien tidak seluruhnya tercapai sesuai

dengan tujuan, sedangkan tidak tercapai apabila pasien tidak mampu

menunjukkan perilaku yang diharapkan sesuai dengan tujuan dan yang

terakhir adalah planning (P) merupakan rencana tindakan berdasarkan

analisis. Jika tujuan telah dicapai, maka perawat akan menghentikan

rencana dan apabila belum tercapai, perawat akan melakukan modifikasi

rencana untuk melanjutkan rencana keperawatan pasien. Evaluasi ini

 disebut juga evaluasi proses (Dinarti,2013). Evaluasi yang diharapkan

sesuai dengan masalah yang pasien hadapi yang telah dibuat pada

perencanaan tujuan dan kriteria hasil. Evaluasi penting dilakukan untuk

menilai status kesehatan pasien setelah tindakan keperawatan. Selain itu

juga untuk menilai pencapaian tujuan, baik tujuan jangka panjang maupun

jangka pendek, dan mendapatkan informasi yang tepat dan jelas untuk

meneruskan, memodifikasi, atau menghentikan asuhan keperawatan yang

diberikan (Deswani, 2011).

c. Memodifikasi diagnosis keperawatan berdasarkan hasil evaluasi

Metode modifikasi adalah penggunaan metode asuhan keperawatan

dengan modifikasi antara tim dan primer.

6. Aspek, Legal dan Etis terkait kasus

Aspek legal etik keperawatan adalah aspek aturan keperawatan dalam

memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung

jawabnya pada berbau tatanan pelayanan, termasuk hak dan kewajibannya

yang diatur dalam UU keperawatan.

a. Prinsip – prinsip legal dan etis

1) Autonomi (Otonomi)

Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu

berpikir logis danmampu membuat keputusan sendiri. Prinsip otonomi

merupakan bentuk respek terhadap seseorang, atau dipandang sebagai

persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara

rasional. Praktek profesional merefleksikan otonomi saat perawat

 menghargai hak – hak klien dalam membuat keputusan tentang

perawatan dirinya.

2) Beneficience (Berbuat Baik)

Prinsip ini menuntut perawat untuk melakukan hal yang baik sesuai

dengan ilmu dan kiat keperawatan dalam melakukan pelayanan

keperawatan.

3) Justice (Keadilan)

Nilai ini direfleksikan ketika perawat bekerja sesuai ilmu dan kiat

keperawatan dengan memperhatikan keadilan sesuai standar praktik

dan hukum yang berlaku.

4) Nonmaleficience (Tidak Merugikan)

Prinsip ini berarti seorang perawat dalam melakukan pelayanannya

sesuai dengan ilmu dan kiat keperawatan dengan tidak menimbulkan

bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien.

5) Veracity (Kejujuran)

Prinsip ini tidak hanya dimiliki oleh perawat namun harus dimiliki

oleh seluruh pemberi layanan kesehatan untuk menyampaikan

kebenaran pada setiap klien untuk meyakinkan agar klien mengerti.

Informasi yang diberikan harus akurat, komprehensif, dan objektif.

Kebenaran merupakan dasar membina hubungan saling percaya. Klien

memiliki otonomi sehingga mereka berhak mendapatkan informasi

yang ia ingin tahu.

6) Fidellity (Menepati Janji)

 Prinsip ini dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan

komitmennya terhadaporang lain. Perawat setia pada komitmennya

dan menepati janji serta menyimpan rahasia pasien.

7) Confidentiality (Kerahasiaan)

Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus

dijaga privasiklien. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen

catatan kesehatan klien hanya bolehdibaca dalam rangka pengobatan

klien.

8) Accountability (Akuntabilitas)

Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang

professionaldapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa

terkecuali.

9) Informed Consent

“Informed Consent” terdiri dari dua kata yaitu “informed” yang berarti

telahmendapat penjelasan atau keterangan (informasi), dan

“consent” yang berarti persetujuanatau memberi izin.Jadi “informed

consent” mengandung pengertian suatu persetujuan yang diberikan

setelah mendapat informasi. Dengan demikian “informed consent”

dapatdidefinisikan sebagai persetujuan yang diberikan oleh pasien dan

atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang

akan dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan

dengannya.

b. Aspek legal dalam praktik keperawatan

 1) UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

2) PP No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

3) Kepmenkes No. 1239 tahun 2001 tentang registrasi dan praktik

perawat

7. Membuat rencana pendidikan kesehatan, termasuk rencana pemulangan pasien

(discharge planning)

Discharge palnning atau perencenaan pemulangan adalah pembelajaran yang

melibatkan pasien dan keluarga untuk meningkatkan pemahaman dan

mengembangakan kemampuan pasien dan keluarga tentang perawatan

dirumah, masalah kesehatan yang dihadapi untuk mempercepat penyembuhan

dan menghindari kemungkinan komplikasi dengan pembatasan aktifitas

meciptakan lingkungan yang aman bagi pasien dirumah.

8. Upaya pencegahan

a. Pencegahan primer

Upaya pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit belum mulai (pada

periode prepatogenesis) dengan tujuan agar tidak terjadi proses penyakit.

b. Pencegahan sekunder

Upaya pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit sudah berlangsung

namun belum timbul tanda gejala sakit (pathogenesis awal) dengan tujuan

proses penyakit tidak berlanjut.

c. Pencegahan tersier
 Pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit sudah lanjut (akhir

periode pathogenesis) dengan tujuan untuk mencegah cacad dan

mengembalikan penderita ke status sehat.

9. Contoh kasus dalam bentuk narasi

Tn. H dibawa oleh keluarga yaitu Ny. T ke IGD RS RSUD Kab.

Tangerang dengan riwayat kesehatan pasien dengan keluhan utama, keluarga

pasien mengatakan demam 4 hari pusing, batuk, riwayat penyakit sekarang

pada tanggal 14 maret 2021 oleh keluarga dibawake IGD RS RSUD Kab.

Tangerang, Hasil pemeriksaan di IGD RR: 22x/mnt, S: 38,6 ,N: 104/mnt.

Pemeriksaan head to toe: kepala : mesocepal, rambut lurus berubah, tidak ada

lesi. Mata : simetris, konjungtiva anemis, seklera anikterik, tidak ada

gangguan penglihatan. Hidung : bersih , tidak ada polip, fungsi normal. Mulut:

tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, tidak berwarna putih. Telinga :

simetris bersih tidak ada gangguan pendengaran. Leher: tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid. Paru-paru : simetris, vocal fremitus seimbang, sonor, vesikuler.

Jantung : bj1, bj2 , terdengar bunyi lupdup. Abdomen : simetris, bising usus

10x/mnt, tidak ada nyer itekan, timpani. Genetalia: tidak ada kelainan.

Ektermitas : Atas : normal, tidak ada edema, terpasang IUFD Rl tangan kiri.

Bawah : normal, pergerakan baik, tidak ada edema.

Klien dipindahkan keruang kemuning pada tanggal 14 Maret 2021,saat

dikaji pada tanggal 13 maret 2021, orang tua pasien mengatakan pasien

demam ,lemas, pusing, batuk. Diruang kemuning mendapatkan terapi IUFD

RL 20 Tpm, paracetamol tablet 500mg, ranitidine 50mg, ceftriaxone 1 gram.

 FORMAT PENGKAJIAN KMB

A. PENGKAJIAN
Jam :
Pengkajian : 14 Maret 2021 NO. RM : 21-80-52
tgl Tanggal : 14 Maret 2021 Dx. Masuk :
MRS : Kemuning DFH Dokter yang
Ruang/Kelas merawat :
Nama : Tn. H
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Pendidika :-
n :-
Pekerjaan : Jawa
Suku/Bangsa : Kp. Sukadiri rt 02/08 Kab. Tangerang
Alamat
Keluhan utama :
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keuarga pasien mengatakan demam sudah 4 hari, lemas, pusing, batuk

Riwayat penyakit saat ini :

Keluarga pasien mengatakan demam sudah 4 hari, lemas, pusing, batuk

Penyakit yang pernah diderita : -

Riwayat penyakitkeluarga : -

Riwayat alergi: ya tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: baik sedang lemah Kesadaran: Composmentis
Tanda vital TD: 100/80mmHg Nadi: 104x/mnt Suhu : 38,6ºC RR: 22x/mnt
Pola irama: Teratur Tidak teratur
nafas Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain:
Jenis verikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-lain:
Suara Ya Tidak Batuk Ya Tidak
nafas:
Pernafasan

Sesak
nafas
Masalah:
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses penyakit

Irama Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak

jantung: Ya Tidak
Nyeri dada: Normal Murmur Gallop lain-
Bunyi lain
jantung: < 3 dt > 3 dt
Kardiovaskuler

CRT: Hangat Panas Dingin kering Dingin

Akral: basah
Masalah: Tidak ada masalah pada sistem kardiovaskuler

GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:

y

r
 Refleks fisiologis: patella triceps biceps lain-lain:
Refleks patologis: budzinsky kernig lain-lain:
babinsky Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur:
Masalah: Tidak ada masalah pada sistem persyarafan

Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Pengindera

Gangguan pendengaran : Ya Tidak

Jelaskan: Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal Tidak
an

Jelaskan: Gangguan Penciuman : Ya Tidak

Jelaskan: Lain-lain
Masalah: Tidak ada masalah pada sistem Pengindraan

Kebersihan: Bersih Kotor

Urin: Jumlah: cc/hr Warna: Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemiha

Kandung kencing:Membesar Ya Tidak

Nyeri tekan Ya Tidak
Gangguan: Anuria Oliguri Retensi
Nokturia Inkontinensia Lain-lain:
n

Masalah: Tidak ada masalah pada sistem perkemihan

Nafsu makan: Baik Menurun Frekuensi: x/hari

Porsi makan: Habis Tidak Ket:
Diet :
Minum : cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: Bersih Kotor Berbau
Mukosa Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan Nyeri telan Kesulitan menelan
Pembesaran Lain-lain:
Pencerna

tonsil
Abdomen Kembung Ascites Nyeri tekan,
Tegang lokasi:
an

Peristaltik 10x/mnt
Pembesaran hepar Ya Tidak
Pembesaran lien Tidak
Ya
Buang air besar x/hari Teratur: Ya Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:

Masalah: Tidak ada masalah pada sistem pencernaan

 Kemampuan pergerakan sendi: Bebas
Terbatas Kekuatan otot:
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit: Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat
Hiperpigmentasi Turgor: Baik Sedang Jelek
Odema: Ada Tidak ada Lokasi
Luka Ada Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka Ada Tidak ada Yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa Lain-lain :

Masalah: Tidak ada masalah pada sistem musculoskeletal/

integumen

Pembesaran Tyroid Ya Tidak

Endokrin

Hiperglikemia Ya Tidak Hipoglikemia Ya Tidak

Luka gangren Ya Tidak Pus Ya Tidak
Masalah: Tidak ada masalah pada sistem endokrin

Mandi : Sikat gigi :

Keramas: Memotong kuku:
Person

Higien

Ganti pakaian :
al

Masalah: Tidak ada masalah pada personal hygine

Orang yang paling dekat:
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:
Kegiatan ibadah:
Lain-lain :
Psiko-sosio-
spiritual

Masalah: Tidak ada masalah pada psiko-sosio-spiritual

Laboratorium

Hemoglobin : 11,2 Monosit 4

Leukosit 20620 Erytrosit : 5.08
Pemeriksaan penunjang

Eosinivil 2 Hematokrit 33
Basovil 0 Trombosit 289
Netrovil batang 0 Sallmonela typhi 320
Netrovil segmen 0 Sallmonela paratyphi : 160
Limfosit 28
 Radiologi/ USG, dll

IUFD RL 20 Tpm
Paracetamol tablet
500mg Ranitidine 50mg
Terapi

Ceftriaxone 1 gr
:

ANALISA DATA

No. Data Problem Etiologi

1. DS : Hipertermia (D.0130) Proses penyakit infeksi virus
- Ibu Tn. H mengatakan dengue
anaknya demam sudah 4
hari
DO :
- Kulit klien terasa panas
S : 38,6°C
Hb : 11,2 (nilai normal 12,0-
15,0)
Ht : 33 (43,0-47,0)
Trombosit: 289
2. DS : Bersihan jalan napas tidak Proses infeksi
- Ibu Tn. H mengatakan efektif (D.0001)
anaknya batuk
 DO :
- Klien tampak batuk
- RR : 22x/menit
- N : 104 x/menit
3. DS : Intoleransi aktivitas (D.0056) Kelemahan
- Ibu Tn. H mengatakan
anaknya lemas
- Ibu Tn. H mengatakan
anaknya pusing
DO :
- Klien tampak lemas
- TD : 100/80mmhg
- K/u lemas
- Kesadaran : composmentis

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia b.d proses penyakit infeksi virus dengue d.d klien mengatakan

demam sudah 4 hari, suhu : 38,6°C

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Proses infeksi d.d Ibu Tn. H

mengatakan anaknya batuk, RR : 22x/menit N : 104 x/menit

3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d klien tampak lemas

 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H Nama Mahasiswa : Syahrul Apriyansyah

Ruang : Kemuning NPM : 171030100169

No. M. R. : 21-80-52

Tgl dan Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No. Intervensi Rasional
Jam Keperawatan (PES) Hasil
1. 14/03/21 Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan Manajemen - Mengetahui dan
penyakit infeksi virus tindakan keperawatan hipertermia memonitor TTV
dengue d.d klien 3x24 jam diharapkan (I.15506) klien
mengatakan demam tidak terjadi Observasi - Menyeimbangkan
sudah 4 hari, suhu : hipertermia, dengan 1. Identifikasi kebutuhan cairan
38,6°C kriteria hasil : penyebab - Menurunkan suhu
(D.0130) 1. Suhu tubuh hipertermia dengan teknik non
membaik 2. Monitor suhu farmakologis
2. Suhu kulit tubuh - Meminimalisir
membaik 3. Monitor kadar jumlah kegiatan
3. Tekanan darah elektrolit klien
membaik 4. Monitor - Membantu
komplikasi akibat menurukan suhu
hipertermia dengan
Terapeutik farmakologi
5. Sediakan
lingkungan yang
dingin
6. Longgarkan atau
lepaskan pakaian
7. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
8. Lakukan
pendinginan
eksternal
(kompres dingin
pada dahi, leher,
dada, abdomen,
 aksila)
9. Berikan oksigen
bila perlu
Edukasi
10. Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi
11. Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena
2. 14/03/21 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Latihan batuk - Mengetahui kondisi
tidak efektif b.d Proses tindakan keperawatan efektif (I.01005) pernapasan klien
infeksi d.d Ibu Tn. H 3x24 jam diharapkan 1. Identifikasi - Posisi membantu
mengatakan anaknya batuk berkurang dengan kemampuan batuk memaksimalkan
batuk, RR : 22x/menit kriteria hasil: 2. Monitor adanya ekspansi paru dan
N : 104 x/menit 1. Batuk efektif retensi sputum menurunkan upaya
(D.0001) meningkat 3. Monitor tanda dan pernapasan
2. Frekuensi napas gejala infeksi - Memberikan cntoh
membaik saluran napas untuk efektifnya
3. Pola napas Terapeutik tindakan serta
membaik 4. Atur posisi semi memudahkan klien
fowler atau fowle dalam melakukan
5. Pasang perlak dan tindakan
bengkok - Memaksimalkan
dipangkuan pasien pemasukan dan
6. Buang secret pada pengeluaran o2 dan
tempat sputum CO2 serta
Edukasi membantu
7. Jelaskan tujuan menormalkan
dan prosedur kondisi pernapasan
batuk efektif klien
8. Anjurkan tarik
napas dalam
melalui hidung
selama 4 detik,
ditahan selama 2
 detik, kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan)
selama 8 detik
9. Anjurkan
mengulangi tarik
napas dalam
hingga 3 kali
10. Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik napas dalam
yang ke 3
Kolaborasi
11. Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika
Perlu
3. 14/03/21 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan Manajemen energy - Meningkatkan
kelemahan d.d klien tindakan keperawatan (I.05178) istirahat dan
tampak lemas dan 3x24 jam tidak terjadi Observasi ketenangan ,
pusing intoleransi aktivitas 1. Identifikasi menyediakan
(D.0056) dengan kriteria hasil : gangguan fungsi energy yang
1. Keluhan lelah tubuh yang digunakan untuk
menurun mengakibatkan penyembuhan
2. Perasaan lemah kelelahan - Meningkatkan
menurun 2. Monitor kelelahan fungsi pernapasan
3. Frekuensi napas fisik dan emosinal dan meminimalkan
membaik 3. Monitor pola dan tekanan pada area
jam tidur tertentu untuk
4. Monitor lokasi menurunkan risiko
dan kerusakan jaringan
ketidaknyamanan - Tirah baring lama
selama melakukan dapat menurunkan
 aktivitas kemampuan dalam
Terapeutik beraktifitas
5. Sediakan - Untuk mengetahui
lingkungan tingkat
nyaman dan ketergantungan
rendah stimulus pasien dalam
6. Lakukan latihan memenuhi
rentang gerak kebutuhannya
pasif atau aktif - Pemberian bantuan
7. Berikan aktivitas sangat diperlukan
distraksi yang oleh pasien pada
menenangkan saat kondisinya
8. Fasilitasi duduk lemah dan perawat
disisi tempat tidur, mempunyai
jika tidak dapat tanggung jawab
berpindah/berjalan dalam pemenuhan
Edukasi kebutuhan sehari
9. Anjurkan tirah hari pasien tanpa
baring mengalami
10. Anjurkan ketergantungan
melakukan pada perawat
aktivitas secara
bertahap
11. Anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
12. Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
13. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
Cara
 meningkatkan
asupan makanan

D. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. H

Dx Medis : DHF

Ruang Rawat : Kemuning

Tanggal/
No Dx Implementasi SOAP
Jam
14/03/21 1 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia S:
10.30 2. Memonitor suhu tubuh Ibu Tn H mengatakan anaknya masih
3. Memonitor kadar elektrolit demam
4. Memonitor komplikasi akibat hipertermia O:
5. Menyediakan lingkungan yang dingin Suhu klien masih diatas normal
6. Melonggarkan atau lepaskan pakaian S = 38,5°c
7. Membasahi dan mengkipasi permukaan tubuh A:
8. Melakukan pendinginan eksternal (kompres Masalah belum teratasi
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) P:
9. Menganjurkan tirah baring Lanjutkan intervensi : 2,4,5,6,8,10,11
10. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena (IUFD RL 20 Tpm)
14/03/21 2 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
10.30 2. Memonitor adanya retensi sputum Ibu Tn. H mengatakan anaknya masih
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran batuk
napas O:
4. Mengatur posisi semi fowler atau fowler Klien tampak masih batuk
5. Memasang perlak dan bengkok dipangkuan RR : 22x/menit
pasien N : 100x/menit
6. Membuang secret pada tempat sputum A:
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif Masalah belum teratasi
8. Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung P:
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, Lanjutkan intervensi : 1, 4,7, 8, 9, 10
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 9. Menganjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
10. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke 3
14/03/21 3 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang S:
10.30 mengakibatkan kelelahan Klien mengatakan masih lemas
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosinal Klien mengatakan masih pusing
3. Memonitor pola dan jam tidur O:
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama Klien tampak masih lemas
melakukan aktivitas TD : 100/80mmHg
5. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah Keadaan umum : lemah
stimulus Kesadaran : composmentis
6. Memberikan aktivitas distraksi yang A:
menenangkan Masalah belum teratasi
7. Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika P:
tidak dapat berpindah/berjalan Lanjutkan intervensi : 1, 2, 5, 6, 7,8, 9,
8. Menganjurkan tirah baring 10, 11, 12, 13
9. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
10. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
11. Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
12. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
15/03/21 1 1. Memonitor suhu tubuh S:
10.30 2. Monitor komplikasi akibat hipertermia Ibu Tn H mengatakan anaknya masih
3. Menyediakan lingkungan yang dingin demam tapi tidak seperti kemarin
4. Melonggarkan atau lepaskan pakaian O:
5. Melakukan pendinginan eksternal (kompres Kulit klien terasa hangat
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) S = 37,6°c
6. Menganjurkan tirah baring A:
7. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit Masalah teratasi sebagian
intravena P:
Lanjutkan intervensi : 2, 5, 6, 8, 10, 11
15/03/21 2 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
10.30 2. Mengatur posisi semi fowler atau fowle Klien mengatakan masih batuk
 3. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif O:
4. Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung RR = 20x/menit
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, N = 90x/menit
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir A:
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik Masalah teratasi sebagian
5. Menganjurkan mengulangi tarik napas dalam P:
hingga 3 kali Lanjutkan intervensi : 1, 4,7, 8, 9, 10
6. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke 3
15/03/21 3 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang S:
10.30 mengakibatkan kelelahan klien mengatakan sudah merasa lebih
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosinal baik
3. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah klien mengatakan masih sedikit lemas
stimulus O:
4. Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif Klien tampak masih lemas
5. Memberikan aktivitas distraksi yang TD : 110/80mmHg
menenangkan A:
6. Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika Masalah teratasi sebagian
tidak dapat berpindah/berjalan P:
7. Menganjurkan tirah baring Lanjutkan intervensi : 2, 5, 6, 7, 10, 12,
8. Menganjurkan melakukan aktivitas secara 13
bertahap
9. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
10. Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
11. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
16/03/21 1 1. Memonitor suhu tubuh S:
10.30 2. Sediakan lingkungan yang dingin Ibu Tn. H mengatakan anaknya sudah
3. Longgarkan atau lepaskan pakaian tidak demam
4. Melakukan pendinginan eksternal (kompres O:
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) Suhu klien sudah kembali normal
5. Menganjurkan tirah baring S = 36,7°C
6. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit A:
intravena Masalah teratasi
P:
 Intervensi dihentikan
16/03/21 2 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
10.30 2. Mengatur posisi semi fowler atau fowle Klien mengatakan sudah tidak batuk
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif lagi
4. Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung O:
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, Klien tampak lebih baik
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir RR = 15x/menit
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik N = 80x/menit
5. Menganjurkan mengulangi tarik napas dalam A:
hingga 3 kali Masalah teratasi
6. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung P:
setelah tarik napas dalam yang ke 3 Hentikan intervensi
16/03/21 3 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosinal S:
10.30 2. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah Klien mengatakan sudah merasa lebih
stimulus baik
3. Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif Klien mengatakan sudah tidak pusing
4. Memberikan aktivitas distraksi yang O:
menenangkan Klien tampak lebih baik
5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara TD : 120/80mmHg
bertahap k/u baik
6. Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kesadaran = composmentis
kelelahan A:
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara Masalah teratasi
meningkatkan asupan makanan P:
Hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Putri, Tika Genesha. 2019. Asuhan Keperawatan Pada An. D Dengan Demam
Hemorhagic Fever (Dhf) Di Ruang Rawat Inap Anak Rsud Dr.
Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2019. Karya Tulis Ilmiah.
http://repo.stikesperintis.ac.id/846/1/26%20TIKA%20GENESHA%20
PUTRI.pdf
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia Definisi dan IndikatorDiagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus
PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. StandarLuaranKeperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus
PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. StandarIntervensiKeperawatanIndonesi
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI