N Kriteria Audit Daftar Pertanyaan / Observasi Jawaban Dokumen / Bukti Obyektif Temuan Audit Rekomenda

o Hasil Rekam (Uraian si Audit

Observasi Kegiatan Ketidaksesuaian /
Masalah)
Standar
Akreditasi
Puskesmas
4.1.1
1 Standar Apakah dilakukan identifikasi Sudah Laporan Laporan SMD-MMD - -
Akreditasi kebutuhan dan harapan dilakukan SMD-MMD
4.1.1.1 masyarakat, kelompok
masyarakat dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan?
Standar Apakah hasil identifikasi dicatat Ya RUK 2019 RUK 2019 - -
Akreditasi dan dianalisis sebagai masukan
4.1.1.3 untuk penyusunan kegiatan?
2 SOP Apakah satuan pelaksana Ya RPK dan KAK Terdapat informasi
KOMUNIKASI program menentukan program yang akan
DENGAN informasi program yang akan disampaikan pada
MASYARAKAT disampaikan pada masyarakat/sasaran
DAN SASARAN masyarakat/sasaran program? program pada RPK dan
PROGRAM KAK

Apakah satuan pelaksana Ya RPK dan KAK Terdapat metode yang

program menentukan metode akan digunakan untuk
yang akan digunakan untuk menyampaikan
menyampaikan informasi informasi program pada
program? RPK dan KAK

Apakah satuan pelaksana Ya Bahan tayang Bahan tayang ataupun

program menyiapkan ataupun lembar balik tersedia
bahan/materi? Informasi lembar balik
program?
 Apakah satuan pelaksana Ya RPK Terdapat sasaran
program menentukan sasaran penyampaian informasi
penyampaian informasi program
program?

Apakah satuan pelaksana Ya RPK Terdapat waktu dan

program menentukan waktu tempat untuk
dan tempat untuk menyampaikan
menyampaikan informasi informasi program
program kepada sasaran? kepada sasaran di RPK

Apakah satuan pelaksana Ya SPJ Dokumentasi dan daftar

program menyampaiakan hadir yang tersedia
informasi program kepada dalam SPJ
sasaran?

Apakah satuan pelaksana Ya Notulen Dalam Notulen terdapat

program mencatat dan
melaporkan hasil
penyampaian informasi?

3 SOP Apakah satuan pelaksana Ya Dokumentasi Terdapat bukti dalam

PENGELOLAAN program melaksanakan kegiatan Dokumentasi kegiatan
DAN kegiatan sesuai dengan
PELAKSANAAN rencana kegiatan yang telah
UKM disepakati?

Apakah satuan pelaksana Ya Notulen Terdapat pencatatan

program mencatat hasil hasil pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan? kegiatan dalam notulen

Apakah satuan pelaksana Ya Notulen Terdapat laporan hasil

 program melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan kepada kepada Kepala Satuan
Kepala Satuan Pelaksana? Pelaksana

Apakah satuan pelaksana Ya Notulen Terdapat laporan hasil

program melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan kepada kepada Kepala
Kepala Puskesmas? Puskesmas

Apakah hasil kegiatan yang Ya Melalui Bukti penyampaian

sudah di evaluasi dan disetujui minilokakarya tertera dalam notulen di
oleh Kepala Puskesmas akan tribulanan minilokakarya tribulanan
dilaporkan kepada instasi kepada lintor kepada lintor
terkait?
4 SOP Apakah satuan pelaksana Ya Bukti umpan Terdapat umpan balik
PEMBAHASAN program mengumpulkan balik masyarakat terhadap
UMPAN BALIK umpan balik masyarakat program dari berbagai
SASARAN terhadap program dari sumber
berbagai sumber?

Apakah satuan pelaksana Ya Laporan Terdapat laporan umpan

program menyiapkan kegiatan umpan balik balik
pertemuan pembahasan
umpan balik program?

Apakah satuan pelaksana Tidak Laporan Evaluasi sasaran belum Belum ada Sebaiknya
program bersama dengan umpan balik tersedia rekaman evaluasi sasaran
Kepala Satuan Pelaksana dan dievaluasi,
Kepala Puskesmas membahas apakah
dan menganalisa umpan balik program
dari sasaran program? tepat
sasaran
Apakah satuan pelaksana Ya Rencana Terdapat rencana tindak
 program membuat rencana Tindak lanjut lanjut dalam perbaikan
perbaikan kegiatan sesuai kegiatan sesuai dengan
dengan hasil pembahasan hasil pembahasan
umpan balik dari pelanggan umpan balik dari
program? pelanggan program

Apakah satuan pelaksana Ya Bukti tindak Terdapat rekam bukti

program melakukan tindakan lanjut tindak lanjut kegiatan
perbaikan kegiatan program kegiatan
sesuai rencana?

Apakah satuan pelaksana Ya Notulen Dilakukan monitoring

program melakukan monitoring dan evaluasi hasil
monitoring dan evaluasi hasil dan evaluasi perbaikan bukti notulen
perbaikan?

5 SOP EVALUASI Apakah satuan pelaksana Ya Terdapat Rekapan indikator

KINERJA program membuat laporan dalam kinerja dan mutu UKM
PROGRAM pencapaian hasil kegiatan rekapan
program setiap 1 bulan? indikator
kinerja dan
mutu
Apakah satuan pelaksana Ya Terdapat Rekapan indikator
program melakukan evaluasi dalam kinerja dan mutu UKM
kinerja setiap 3 bulan sekali? rekapan
indikator
kinerja dan
mutu
Apakah satuan pelaksana Ya Notulen pelaksana program
program melaporkan hasil monitoring melaporkan hasil kinerja
kinerja program kepada dan evaluasi program kepada Kepala
Kepala Satuan Pelaksana? Satuan Pelaksana
melalui monev UKM
 Apakah satuan pelaksana Ya Notulen pelaksana program
program melaporkan hasil minilokakarya melaporkan hasil kinerja
kinerja kepada kepala bulanan dan kepada kepala
Puskesmas? tribulanan Puskesmas di
minilokakarya
Apakah Kepala Puskesmas Ya Notulen Kepala Puskesmas
melakukan penilaian terhadap minilokakarya melakukan penilaian
hasil analisa pencapaian bulanan dan terhadap hasil analisa
kinerja program? tribulanan pencapaian kinerja
program di
minilokakarya
Apakah Kepala Puskesmas Ya Notulen pertemuan dengan
menentukan pertemuan monev UKM seluruh Satuan
dengan seluruh Satuan Pelaksana untuk
Pelaksana untuk mengevaluasi mengevaluasi hasil
hasil kinerja program? kinerja program di
monev UKM
Apakah Kepala Satuan Ya Notulen Kepala Satuan Pelaksana
Pelaksana melaporkan hasil monev UKM melaporkan hasil
evaluasi kinerja program yang evaluasi kinerja program
ada di bawah tanggung yang ada di bawah
jawabnya? tanggung jawabnya di
monev UKM
6 SOP Apakah satuan pelaksana Ya RPK Terdapat dalam RPK
PEMBAHASAN program menentukan jadwal
HASIL dan waktu pelaksanaan
MONITORING pembahasan hasil monitoring?

Apakah satuan pelaksana Ya Dokumentasi Satuan pelaksana

program bertemu untuk rapat monev program bertemu untuk
membahas hasil monitoring membahas hasil
program? monitoring program di
rapat monev
 Apakah satuan pelaksana
program menyampaikan
kepada Kepala Satuan
Pelaksana?
Apakah satuan pelaksana
program membahas hasil
laporan kegiatan monitoring
yang dilakukan tiap-tiap
program?
Ya Notulen Satuan pelaksana
monev UKM program menyampaikan
kepada Kepala Satuan
Pelaksana tertera di
notulen monev
Ya Notulen Pembahas hasil laporan
monev kegiatan monitoring
yang dilakukan tiap-tiap
program di rapat monev

Apakah jika ada masalah Ya Notulen Pencarian jalan keluar

dicarikan jalan keluar? monev dilaksanakan di monev

Apakah hasil monitoring Ya Notulen Monev dihadiri oleh

disampaikan kepada Kepala monev Kepala Puskesmas,
Puskesmas? sehingga pencapaian
dapat disampaikan
langsung
7 Standar
Akreditasi
Puskesmas
BAB 4.3.1
4.3.1.1 Apakah ada SK tentang Ada SK indikator SK indikator mutu dan - -
indikator dan target mutu dan Kinerja No 359b Tahun
pencapaian? kinerja No 2016. SK sedang dalam
359b Tahun proses pembaharuan
2016
4.3.1.2 Apakah ada pengumpulan Ada Capaian Rekapan capaian UKM - -
data berdasarkan indikator bulanan
yang ditetapkan?
4.3.1.3 APakah ada analisis Ada Rapat Laporan bulanan UKM - -
pencapaian indikator? bulanan UKM
 4.3.1.4 Apakah ada bukti tindak lanjut Ada Rapat Laporan bulanan UKM - -
dari ahsil pencapaian bulanan UKM
indikator?
4.3.1.5 Apakah ada bukti Ada Rapat Laporan kegiatan - -
dokumentasi hasil analisis dan bulanan UKM
tindak lanjut ?

Temuan Audit
Jawaban Dokumen
(Uraian Rekomendasi
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan / Observasi Hasil /Rekam Bukti Obyektif
Ketidaksesuaian / Audit
Observasi Kegiatan
Masalah)
 SOP
Penanganan Apakah pelaksanaan triase sudah
pasien gawat berjalan sesuai SOP?
darurat Observasi/ Simulasi pelaksanaan  Ya
1 triase        
Bagaimana penanganan pasien
gawat darurat?
Observasi/ Simulasi penanganan
pasien gawat darurat          

Apakah terdapat register pasien

gawat darurat? Ya

Temuan Audit
Jawaban Dokumen
(Uraian Rekomendasi
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan / Observasi Hasil /Rekam Bukti Obyektif
Ketidaksesuaian / Audit
Observasi Kegiatan
Masalah)
Apakah terdapat buku rujukan Ya
 pasien gawat darurat? Resume
klinis rujukan pasien gawat
darurat? Lembar observasi? Bukti
serah terima pasien? Askep
gawat darurat? Bukti persetujuan
rujukan?

 
             
 SOP Informed  Apakah terdapat SOP Informed
 2 consent consent?  Ya        

APakah terdapat bukti informed

consent?  Ya        
 Apakah terdapat laporan
tindakan pembedahan?
     Ya        

           
SOP cuci
Apakah terdapat SOP cuci
tangan dan
3 tangan? Ya
pemakaian
Simulasi petugas cuci tangan
APD
Apakah terdapat SOP pemakaian
APD?
Ya
Observasi pemakaian APD
petugas
 APakah terdapat checklist cuci
tangan?
   Ya        
Apakah terdapat checklist
    pemakaian APD?  Ya        
 Tabel II. Analisis Audit

Proses Program PTM UNIT: PTM

Kriteria Audit SOP PEMBAHASAN UMPAN BALIK SASARAN

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
1. Belum tersedianya evaluasi 1. Tidak ada bukti evaluasi Wawancara dan
umpan balik sasaran Telusur dokumen

Bagian II: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Keterbatasan waktu dan SDM
2. Belum adanya hasil evaluasi sehingga tidak dapat menganalisis lebih lanjut
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Mempersiapkan evaluasi tentang kejelasan pemberian informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program dan lintas sektor, yang apabila dimungkinkan dalam bentuk pre dan
post test ringan.
2. Setelah dilakukan evaluasi maka akan dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

1. Mempersiapkan sedari awal tentang format pengambilan evaluasi

Unit kerja: PTM Auditor Auditee

dr. Ellyani, drg. Kissanti, Zr. Ria dr. Erna, Zr. Jeane, Zr. Nurdiana
Tanggal: 21/6/201
9

Bagian III : Verifikasi / penilaian Auditor tentang rencana kegiatan:

Ketua Tim Audit Internal Wakil Manajemen Mutu
Puskesmas Kecamatan Grogol Petamburan Puskesmas Kecamatan Grogol Petamburan

dr. Vania Valentina dr. Sri Nur Ainy

NIP 199201172019102020 NIP 196203282007012002
Kepala Puskesmas Kecamatan
Grogol Petamburan

dr. Nurmari Wahyu Hapsari

NIP 196401081989102002
 LAPORAN AUDIT INTERNAL
BAGIAN UKP PELAYANAN 24 JAM
PUSKESMAS KECAMATAN GROGOL PETAMBURAN
BULAN APRIL 2020

I. LATAR BELAKANG
Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat merupakan sarana
kesehatan yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Di Era
globalisasi, banyak masyarakat yang mengerti tentang hak dan kewajiban sebagai masyarakat
pengguna pelayanan publik di bidang kesehatan. Salah satunya adalah puskesmas sebagai
pelayanan tingkat pertama, tentunya puskesmas adalah pelayanan kesehatan yang dekat
dengan masyarakat. Salah satu pelayanan yang dilakukan oleh Puskesmas Kecamatan Grogol
Petamburan adalah pelayanan 24 jam
Pelayanan 24 jam termasuk didalamnya pelayanan kegawatdaruratan. Pelayanan
kegawatdaruratan meliputi pelayanan kegawatdaruratan pada bencana dan pelayanan
kegawatdaruratan sehari-hari. Pelayanan Kegawatdaruratan ini harus ditingkatkan secara terus-
menerus untuk memenuhi harapan masyarakat yang selalu menginginkan kualitas pelayanan
yang bermutu tinggi. Untuk mencapai pelayanan yang bermutu tinggi tersebut perlu
peningkatan kualitas sumber daya manusia, di samping peningkatan sarana dan prasarana
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, tanpa meninggalkan prinsip pelayanan yang terjangkau biayanya
bagi masyarakat.
Mengingat pentingnya bahwa pelayanan 24 jam sebagai garda pelayanan pertama
untuk menangani kegawatdauratan pada pasien, maka Puskemas Kecamatan Grogol
Petamburan perlu mengadakan peningkatan dan perbaikan kualitas segi pelayanannya.
Tentunya saat ini pelayanan 24 jam Puskesmas Kecamatan Grogol Petamburan masih
memerlukan perbaikan dalam berbagai hal. Untuk dapat menilai kinerja pelayanan tersebut,
maka perlu dilakukan kegiatan audit internal. Dengan adanya audit internal maka dapat
dievaluasi hal-hal yang perlu diperbaiki.
Selain itu, audit internal juga dapat mengidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi
masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun
sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.
Dalam mengevaluasi dan menindaklanjuti hasil dari audit internal tersebut, maka perlu disusun
suatu laporan hasil pelaksanaan audit internal. Sehingga perbaikan kinerja untuk peningkatan
mutu layanan di Puskesmas Kecamatan Grogol Petamburan dapat semakin baik.
II. TUJUAN AUDIT
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan 24 jam sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja. Pada
audit internal ini menilai apakah:
1) Terdapat proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi
2) Terdapat kelengkapan informasi yang cukup untuk pasien gawat darurat
mengenai prosedur tindakan medis, prosedur rujukan, dan penanganan
kegawatdaruratan
3) Terdapat SOP mengenai informed consent, dan pelaksanaan tindakan
pembedahan
4) Terdapat SOP cuci tangan dan pemakaian APD serta pematauan proses
pelaksanaannya

III. LINGKUP AUDIT

Pelayanan UKP dalam hal ini khususnya bagian Pelayanan 24 Jam

IV. OBJEK AUDIT

 Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
 Capaian kinerja pelayanan
 Kesesuaian terhadap standar akreditasi
 Permenkes No.75 tahun 2014

V. STANDAR & KRITERIA YANG DIGUNAKAN

 Standar akreditasi puskesmas BAB VII dan BAB IX
 SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat
 SOP Informed consent
 SOP Cuci Tangan
 SOP Pemakaian APD

VI. AUDITOR
 dr. Ellyani
 dr. Annisa Ayu

VII. PROSES AUDIT

 1. Membuat rencana program audit internal puskesmas
2. Menetapkan jadwal audit
3. Menetapkan audit plan
4. Menetapkan tim audit
5. Menetapkan auditee
6. Membuat instrumen audit
7. Melaksanakan audit internal
8. Membuat laporan audit

VIII. HASIL & ANALISIS AUDIT

Tabel I. Hasil Audit Internal Pada Tanggal 4 Mei 2020