SURAT KETERANGAN

BEBAS NARKOBA

No. Dokumen : 721/SOP/PKM-GP/2019

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 02 Mei 2019

Halaman : 1/3

Puskesmas
dr. Nurmari Wahyu Hapsari
Kecamatan
NIP 196401081989102002
Grogol Petamburan

Surat keterangan bebas narkoba adalah surat keterangan yang

1. Pengertian diberikan dokter untuk pemohon yang dinyatakan bebas narkoba
setelah melalui serangkaian pemeriksaan

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membuat surat

2. Tujuan
keterangan bebas narkoba

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Grogol Petamburan

Nomor 045 Tahun 2018 Tentang Penetapan Rencana Layanan Klinis
3. Kebijakan
dan Layanan Terpadu Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan
Grogol Petamburan

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992

Tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
4. Referensi
Tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2015 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

5. Langkah – 1. Petugas pendaftaran mempersilahkan pemohon untuk menuju

langkah sentra keperawatan
(Prosedur) 2. Perawat menanyakan tujuan memperoleh surat bebas narkoba
serta mencatat permohonan pemohon di buku register tentang
penerbitan surat keterangan sehat meliputi: nomor urut formulir
surat bebas narkoba, nomor register, nama pemohon, alamat,
kepentingan pembuatan pembuatan surat bebas narkoba, tanggal
penerbitan
3. Perawat mengambil bundle formulir/blanko surat bebas narkoba
yang yang telah ditetapkan dari tempat penyimpanan
4. Perawat mengisi formulir standar surat bebas narkoba yang telah
ditetapkan sesuai pedoman pengisian yang ditetapkan meliputi :
nomor rekam medis, identitas pemohon, serta tujuan penerbitan
surat bebas narkoba tersebut, tanggal pembuatan
 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

5. Perawat menyerahkan surat keterangan bebas narkoba kepada

dokter
6. Dokter memberikan pengantar laboratorium untuk pemeriksaan tes
narkoba melalui urin kepada pemohon
7. Dokter meminta pemohon menuju laboratorium untuk pemeriksaan
tes narkoba dan meminta pemohon untuk datang kembali apabila
sudah mendapatkan hasil laboratorium
8. Dokter menyimpulkan hasil keseluruhan pemeriksaan dan bila
mana disimpulkan sehat, maka dokter mengambil formulir surat
bebas narkoba yang telah diisi dan disiapkan perawat, memeriksa
ulang isian di formulir dan menandatanginya sambil mengisi nama
dan nomor SIP/NIP dokter pemeriksa.
9. Dokter melakukan mencatat hasil pemeriksaan pada rekam medis
10. Dokter memberikan surat keterangan bebas narkoba kepada
pemohon dan meminta pemohon untuk meminta cap stempel
puskesmas di atas tanda-tangan dokter di sentra keperawatan
11. Perawat menyerahkan surat keterangan bebas narkoba yang telah
di isi dan ditandatangani dokter serta di cap puskesmas kepada
pemohon

6. Diagram Alir -

7. Unit Terkait Pelayanan Pemeriksaan Umum, Laboratorium

8. Dokumen
Rekam Medis
Terkait

9. Riwayat historis Isi Perubahan Revisi Tgl

No Bagian
perubahan Sebelum Sesudah ke Revisi
721/SOP/
No. 293/UKP-GP/ 02 Mei
1 PKM-GP/ 01
Dokumen 2016 2019
2019

2 Kebijakan SK Kepala Surat 01 02 Mei

Puskesmas Keputusan 2019
Kecamatan Kepala
Grogol Puskesmas
Petamburan Kecamatan
Nomor 382 Grogol
Tahun 2016 Petamburan
Tentang Nomor 045
Penetapan Tahun 2018
Rencana Tentang

2/3
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Penetapan
Rencana
Layanan Klinis Layanan
dan Layanan Klinis dan
Terpadu Pusat Layanan
Kesehatan Terpadu
Masyarakat Pusat
Kecamatan Kesehatan
Grogol Masyarakat
Petamburan Kecamatan
Grogol
Petamburan

Belum Sudah
Diagram Terdapat Memiliki 02 Mei
3 01
Alir Format Format 2019
Diagram Alir Diagram Alir

Belum Sudah
Terdapat Memiliki
Dokumen 02 Mei
4 Format Format 01
Terkait 2019
Dokumen Dokumen
Terkait Terkait

3/3