PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BERBINTANG

1 Nama Hotel :

2 Alamat Hotel / No. Tlp :

Nama Pimpinan /
3 :
Penanggung Jawab
4 Jumlah Karyawan :

5 Nomor Ijin Usaha :

6 Puskesmas / Kecamatan :

7 Nama Pemeriksa / NIP :

a. Beri tanda V pada kotak [ ] ( kolom 4, dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian yang
8
sesuai )
b. Skore ( kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3 ) dikalikan dengan nilai ( kolom 5 ) pada komponen penilaian
yang sesuai ( kolom 4 )

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I Persyaratan kesehatan
lingkungan dan bangunan
A UMUM
1 Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4
[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3
[ ] Terhindar dari pencemaran bakteri 2
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1
2 Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat
[ ] bersarang / berkembangbiak serangga & tikus 3

Dapat mencegah masuknya &

[ ] berkembangbiak binatang pengganggu lain 2

[ ] Berpagar kuat 1
3 Bangunan [ ] Kokoh / kuat 5
[ ] Tidak terdapat genangan air 5
Tidak memungkinkan sebagai tempat
[ ] bersarang / berkembangbiak serangga dan 5
tikus
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pebagian Ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C KONSTRUKSI
5 Lantai 1 [ ] Bersih 4
[ ] Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
[ ] Tidak licin 2
Yang selalu kontak dengan air tidak
[ ] memungkinkan terjadinya genangan air 1
( miring kearah saluran pembuangan )
6 Dinding 1 [ ] Bersih 4
Permukaan yang selalu kontak dengan air,
[ ] 3
kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan
2
[ ] Berwarna terang 1
7 Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6
8 Langit - langit 1 [ ] Tinggi dari lantai 2,5 m 6
[ ] Bersih 4
9 Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup, dikunci dengan baik
Dapat mencegah masuknya binatang
[ ]
pengganggu
Ruang untuk kegiatan dengan resiko
10 Pencahayaan 2 [ ]
kecelakaan tinggi > 300 lux
[ ] Ruang tamu > 60 lux 2
[ ] Ruang tidur 5 lux 2
[ ] Lampu baca > 100 lux 2
[ ] Ruang relaxs > 30 lux 2
III PERSYARATAN
KESEHATAN KAMAR /
RUANG
A UMUM
11 Kondisi ruang 1 [ ] Tidak pengap 2
Bebas kuman alphastreptococcus
[ ] 2
haemoliticus dan kuman phatogen
[ ] Tidak berbau ( H2S dan Amoniak ) 2
Kadar gas beracun tidak melampaui ambang
[ ] 2
batas
Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan
( kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA,
[ ] dapur < 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA 2

B KHUSUS
12 Kamar tidur 2 [ ] Bersih 4
[ ] Luas minimal :
- Bintang 1 = 20 m2
- Bintang 2 = 22 m2
- Bintang 3 = 22 m2
- Bintang 4 = 24 m2
- Bintang 5 = 26 m2
[ ] Peralatan ditata rapih 1
[ ] Suhu 18 - 280oC 1
[ ] Kelembaban 40 - 70 % 1
Dinding, pintu, jendela dan lain - lain yang
[ ] 1
tembus pandangan / cahaya dilengkapi tirai
Ruang istirahat
13 1 [ ] Bersih 4
karyawan
Tersedia jamban, kamar mandi & peturasan
[ ] yang terpisah untuk karyawan pria & 3
karyawan wanita
Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari
[ ] 2
ruang karyawan wanita
[ ] Tersedia lemari / locker 1
14 Kamar mandi, jamban & 9 [ ] Bersih 4
peturasan [ ] Aliran air limbah lancar 3
Sarana pembuangan air limbah kedap air dan
[ ] 2
tertutup
Perbandingan jumlah karyawan dengan min.
[ ] 1
kamar mandi, jamban & peturasan :
- Untuk karyawan pria :
1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1
jamban, 1 peturasan
26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2
jamban, 3 peturasan
51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi,
3 jamban dan 5 peturasan
- Untuk karyawan wanita :
1 - 20 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 1
jamban
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
21 - 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan
2 jamban
41 - 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan
3 jamban
15 Kamar Lena 1 [ ] Bersih 4
[ ] Udara ruang segar 3
[ ] Tersedia lemari tertutup 3
16 Ruang cuci 3 [ ] Bersih 4
Tidak memungkinkan tercampurnya lena
[ ] 3
bersih dan lena kotor
[ ] Lantai tidak licin 3
17 Gudang 1 [ ] Bersih
Gudang bahan makanan, bahan berbahaya,
[ ] alat kantor, alat rumah tangga, dll terpisah 3
satu sama lain
[ ] Barang yang tersimpan tertata rapih 2
[ ] Dilengkapi rak 1
[ ] Tinggi rak dari lantai min. 20 cm. 1
PERSYARATAN
III KESEHATAN FASILITAS
SANITASI
18 Kualitas air 11 [ ]
Memenuhi syarat fisik 4
[ ]
Memenuhi syarat kimia 3
[ ]
Memenuhi syarat bakteriologis 2
[ ]
Memenuhi syarat radio aktivitas 1
Untuk hotel berbintang 4 & 5 tersedia air
19 Kuantitas air 6 [ ] 1
minum 750 l / hr / tempat tidur
Untuk hotel berbintang 3 tersedia air minum
[ ] 500 l / hr / tempat tidur

Untuk hotel berbintang 2 tersedia air minum

[ ]
300 l / hr / tempat tidur
Untuk hotel berbintang 1 tersedia air minum
[ ]
150 l / hr / tempat tidur
Air tersedia pada setiap tempat kegiatan
[ ] 6
secara berkesinambungan
Distribusi air menggunakan sistim perpipaan
[ ] 2
[ ]
Terhindar dari cemaran silang 1
20 Pembuanga air limbah 6 [ ]
Memiliki sarana pengolahan air limbah 3
[ ]
Air limbah mengalir dengan lancar 2
[ ]
Saluran air limbah dengan sistim tertutup 1
[ ]
Saluran air limbah kedap air 4
21 Toilet untuk umum 9 [ ]
Bersih dan tidak berbau 4
Letaknya tidak berhubungan langsung dengan
[ ] 3
dapur, kamar mandi, ruang tamu
Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring
[ ] 2
kearah saluran pembuangan
Toilet untuk pria terpisah dengan toilet wanita
[ ] 1

Kamar mandi dan

22 jamban untuk penghuni /
tamu yang menginap
10 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
Letak tidak berhubungan langsung dengan
[ ] 3
dapur, kamar tidur, ruang tamu
Perbandingan jumlah kamar mandi dengan
[ ] 2
jamban dengan tempat tidur :
Didalam kamar tidur dilengkapi dengan kamar
mandi dan jamban

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

 1 2 3 4 5 6
Lantai kedap air, mudah dibersihkan,
kemiringan 2 - 3 % kearah saluran
pembuangan
23 Pengolahan sampah 3
Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan
Tempat sampah [ ] 1
karat dan kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam halus dan rata 1
Mempunyai tutup yang mudah dibuka / ditutup
[ ] 1
tanpa mengotori tangan
Jumlah dan volume tempat sampah sesuai
[ ] 1
dengan produksi sampah perhari
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 1
Sampah dari tiap ruangan diangkut /
[ ] 1
dikosongkan tiap hari
Tempat pengumpulan
[ ] Tidak permanen 1
sampah sementara
Tidak menjadi tempat perindukan serangga
[ ] 1
dan binatang
Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut
[ ] 1
sampah
Frekuensi pengosongan / pengangkutan
[ ] 1
sampah min. 3 x 24 jam
Peralatan pencegahan Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah
24 masuknya serangga & 1 [ ] masuknya serangga dan tikus 5
tikus
Sarana penyimpanan air harus tertutup dan
[ ] bebas jentik nyamuk 5
IV KARYAWAN
25 Pakaian kerja 1 [ ] Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
[ ] Dipakai pada saat kerja 3
[ ] Bersih 2
[ ] Utuh / tidak sobek 1
Surat keterangan
26 sehat dari dokter yang 1 [ ] 80 - 100 % karyawan memiliki 10
masih berlaku
[ ] 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8
[ ] 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6
[ ] 20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4
[ ] 1 - 19 % jumlah karyawan memiliki 2
[ ] 0 % jumlah karyawan memiliki 0
Pemeriksaan rectal 80 - 100 % karyawan penjamah makanan
27 swab bagi penjamah 2 [ ] 10
makanan
[ ] 60 - 79 % karyawan penjamah makanan 8
[ ] 40 - 59 % karyawan penjamah makanan 6
[ ] 20 - 39 % karyawan penjamah makanan 4
[ ] 1 - 19 % karyawan penjamah makanan 2
[ ] 0 % karyawan penjamah makanan 0
PELAYANAN MAKANAN
V
DAN MINUMAN
28 Dapur 3 [ ] Diruang dapur minimal tersedia : 2
Tempat pencucian peralatan
Tempat penyimpanan bahan makanan
Tempat pengolahan
Tempat persiapan
Tempat administrasi
Luas dapur sekurang - kurangnya 40 % dari
[ ] 2
ruang makan atau 27 % luas bangunan
Dilengkapi alat pengeluaran udara panas /
[ ] 2
bau - bauan

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
[ ] Dilengkapi sungkup asap 2
Tersedia fasilitas penyimpanan makanan
[ ] 2
panas dan dingin
[ ] Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3
Ukuran ruang cukup memadai (min. 0,85 %
[ ] 2 3
m /kursi)
Tempat peragaan makanan jadi dapat
[ ] 2
menjamin tidak tercemarnya makanan
[ ] Tersedia fasilitas cuci tangan 2
Bahan makanan dan Kondisi bahan makanan baik
29 [ ] 3
makanan jadi 8
[ ] Kondisi makanan jadi baik 3
Suhu penyimpanan & penyajian makanan
[ ] 2
memenuhi syarat
Cara penyimpanan & penyajian makanan
[ ] 2
memenuhi syarat
Peralatan & Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih
30 2 [ ] 4
perlengkapan
Tahan karat dan tidak mengandung logam
[ ] 3
beracun
Utuh / tidak retak / gompel dan tidak
[ ] memungkinkan sebagai tempat bersarang / 3
berkembang biak kuman
JUMLAH 116

Cirebon, ……………….. , ………..

A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON

1. ( ……………………………..…. )
NIP.

2. ( ………………………………… )
NIP.