Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANTAI
Jl. H. Abdullah Desa Pantai Kecamatan Kelumpang Selatan Kode Pos 72161

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS


BULAN :
N ITEM YANG PETUGAS
O HASIL PENYEBAB KETERANGAN
DIPANTAU PEMANTAU

1 Lantai

2 Dinding

3 Atap

4 Langit-langit

5 Pintu

6 Jendela

7 Halaman
PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANTAI
Jl. H. Abdullah Desa Pantai Kecamatan Kelumpang Selatan Kode Pos 72161

BUKTI TINDAK LANJUT PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS


BULAN :

N ITEM YANG RENCANA MONITORING


O HASIL MONITORING TINDAK LANJUT
DIPANTAU SELANJUTNYA

1 Lantai

2 Dinding

3 Atap

4 Langit-langit

5 Pintu
PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANTAI
Jl. H. Abdullah Desa Pantai Kecamatan Kelumpang Selatan Kode Pos 72161

6 Jendela

7 Halaman

Anda mungkin juga menyukai