LAPORAN BULANAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG RAWAT INAP RSUD SULTAN SYARIF MOHAMMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK
BULAN JANUARI TAHUN 2018

1. STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

KETERANGAN
NO INDIKATOR
NILAI
1. Pemberi pelayanan rawat inap (Standar 100%)
Dokter : 11
1. Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang
org
rawat inap yang sesuai dengan ketentuan (Numerator)
Perawat : 36
org
DPJP : 10 org
Dokter Jaga :
2. Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap 1 org
(Denominator) Perawat D3:
18 org
Perawat S1:
16 org
3. Hasil 100 %
4. Analisis

5. Saran

2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap (Standar 24 Jam)

1. Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab (Numerator) 247

2. Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan (Denominator)

247
3. Hasil 100 %

4. Analisis

5. Saran -
Ketersediaan pelayanan rawat inap (Standar Minimal kesehatan anak,
3. penyakit dalam, kebidanan dan bedah (kecuali rumah sakit khusus
disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb)
1. Jenis – jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)
Pelayanan Bedah &
(Numerator) Anak

2. Tidak ada (Denominator)

3. Hasil

4. Analisis

5. Saran

4. Jam visite dokter spesialis (Standar100%)

1. Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
yang disurvey (Numerator)

2. Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey (Denominator)

3. Hasil 80%

4. Analisis
 5. Saran -
5. Kejadian infeksi pasca operasi (Standar≤ 1,5 %)
1. Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
(Numerator) 0

2. Jumlah seluruh pasien yang di operasi dalam satu bulan (Denominator)

3. Hasil 0%

4. Analisis

5. Saran -
6. Angka kejadian infeksi nosokomial (Standar≤ 1,5 %)
Plebitis : 15
1. Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu
Dikubitus :
bulan (Numerator)
Inf. Luka Op :
Sepsis :
2. Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan (Denominator)
247
3. Hasil 6.07 %
4. Analisis

5. Saran

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/

-7.
kematian (Standar 100%)
1. Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien
yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian (Numerator) 0

2. Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut (Denominator)

247
3. Hasil 100%
4. Analisis

5. Saran -
Kematian Pasien > 48 Jam (Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000
8.
(internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)
1. Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
(Numerator) 0

2. Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan ( Denominator )

247
3. Hasil 0%
4. Analisis

5. Saran

9. Kejadian pulang paksa ( Standar ≤ 5 %)

1. Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan (Numerator)
2
2. Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan (Denominator)
247
3. Hasil 0.8 %
4. Analisis

5. Saran -

10. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap (Standar≥ 90 %)

1. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam -
 prosen) (Numerator)

2. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) (Denominator)

-
3. Hasil -
4. Analisis -
5. Saran -
Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
11.
(Standar 100%)
1. Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan
Tidak melayani
strategi DOTS (Numerator) ps dgn TB

2. Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di rumah

sakit dalam waktu tiga bulan (Denominator) -

3. Hasil -
4. Analisis -
5. Saran -

2. INDIKATOR PENINGKATAN MUTU

2.1. INDIKATOR AREA KLINIS
NO INDIKATOR KETERANGAN NILAI
Assesmen pasien
1. Kelengkapan Assesmen Pasien Rawat Inap dalam 24
jam (Standar 100%)
1. Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap –
jumlah assesmen awal yang tidak lengkap dalam
247
waktu 24 jam (Numerator)

2. Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap

(Denominator) 247

3. Hasil 100 %
 4. Analisis Msh ada assesmen awal ps yg tdk diisi
lengkap dalam 24 jam
Mengkomunikasikan kepada yg terkait
5. Saran utk melengkapi assesmen awal dalam
waktu 1x24 jam
Penggunaan Antibiotik dan Obat – Obatan lain
Related to JIC’s Library of Measures, Acute
MyocardInfarc (AMI) : Aspirin prescribed at discharge
2.
for patients who had an AMI
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan AMI saat
pulang/ keluar rumah sakit (Standar100 %)
1. Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat
pulang/ keluar rumah sakit dalam satu bulan
0
(Numerator)

2. Jumlah pasien Ami yang pulang/ keluar rumah sakit

dalam satu bulan (Denominator) 0

3. Hasil 100%
4. Analisis Semua ps AMI yg plg diresepkan Aspirin

5. Saran -
Penggunaan Darah dan Produk Darah
3. Angka kejadian reaksi transfuse darah (Standar ≤
0,01%)
1. Jumlah kejadian reaksi transfuse darah dalam satu
bulan (Numerator) 0

2. Jumlah pasien yang mendapatkan transfuse darah

dalam satu bulan (Denominator) 22

3. Hasil 0%
4. Analisis Tidak ada kejadian reaksi transfusi darah

5. Saran -

2.2. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY

NO INDIKATOR KETERANGAN NILAI

JCI’s International Library of Measures: Children’s
Asthma Care (CAC)
1.
Pemberian Kortiko steroid untuk Pasien Asma Anak
yang dirawat di rumah sakit (Standar100%)
1. Pasien anak-anak yang menerima kortiko steroid
sistemik selama dirawat inap di rumah sakit
1
(Numerator)

2. Pasien pediatric dengan asma (usia 2 tahun sampai

18 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis
1
utama asma (Denominator)

3. Hasil 100%
Semua pasien anak dengan asma
4. Analisis menerima kortiko steroid sistemik selama
dirawat inap di rs
5. Saran -
JCI’s International Library of Measures: Nursing
2.
Sensitive Care (NSC)
 Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat
perawatan di rumah sakit (Standar< 2,7 %)
1. Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II
atau lebih tinggi yang berusia> 18 tahun dalam satu
0
bulan (Numerator)

2. Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun

dalam bulan yang sama (Denominator)

3. Hasil 0%
4. Analisis Tidak ada kejadian decubitus gr II/ lbh
akibat perawatn di RS

5. Saran -
JCI’s International Library of Measures: Stroke (STK)
Pasien dengan s ​ troke iskemik​ diresepkan a​ nti
3.
thrombotik​ pada saat pulang / keluar rumah sakit
(Standar≥ 90 %)
1. Jumlah Pasien s​ troke iskemik diresepkan ​anti
thrombotik pada saat pulang / keluar rumah sakit
0
dalam 1 bulan (Numerator)

2. Jumlah Pasien s​ troke iskemik yang datang dalam 1

bulan (Denominator) 0

3. Hasil 100%
4. Analisis Semua pasien dgn stoke iskemik
diresepkan anti trombotik saat plg

5. Saran -

Mengetahui, Pontianak, 09 Januari 2018

Kepala Instalasi Rawat Inap Kepala Ruangan Rawat Inap

dr. Emi Hartati A

​ lvian Syukroni, S.Kep.Ners
Nip. 19651007 200604 2 002 Nip. 19780710 199803 2 003