SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dwi Marwanto
Alamat : Bangun Asri RT.16/05, Plumbungan, Karangmalang, Sragen

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa/i:

Nama : Mahendra Divato Pratama
Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 6 Juni 2002
NIM : 21110120130104
Semester :2
Fakultas/Departemen : Teknik/Teknik Geodesi
Asal Daerah : Sragen
Alamat Domisili : Timoho Barat, Tembalang, Semarang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Anak tersebut diatas berusia di bawah 21 tahun per bulan Maret 2021;
2. Saya memberikan izin kepada Anak tersebut diatas, untuk mengikuti kegiatan Praktikum Ilmu
Ukur Tanah I pada bulan Maret 2021 yang diselenggarakan oleh Departemen Teknik Geodesi
secara luring dengan mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan yang telah ditetapkan;
3. Saya akan bertanggung jawab akan sesuatu hal yang terjadi pada Anak tersebut diatas selama
kegiatan Praktikum Ilmu Ukur Tanah I berlangsung;
4. Anak tersebut diatas telah melakukan tes swab atau tes rapid antigen dengan hasil negatif yang
dibuktikan dengan hasil pemeriksaan;

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, 10 Maret 2021

Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali Mahasiswa Mahasiswa/i,

Materai 6000

Dwi Marwanto Mahendra Divato Pratama

NIM. 21110120130104
Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung:
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) anak tersebut diatas
2. Hasil pemeriksaan tes swab atau tes rapid antigen