INSTITUT AGAMA ISLAM KOTAMOBAGU

IAI - KOTAMOBAGU
Sekretariat : Jalan Johny Suhodo No. 4 kelurahan Kotobangon Kota Kotamobag, Sulut.
Website : www.iaik.ac.id, email : iaikotamobagu@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN KKN TERPADU IAI KOTAMOBAGU

BULAN JANUARI – FEBRUARI 2021

FAKULTAS: …………………………………

Yang bertanda tangan

di bawah ini :
NIM : ........................................................................................................
.
Nama lengkap : ........................................................................................................
.
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
Tempat / tanggal lahir : ........................................................................................................
.
Alamat asal : ............... .........................................................................................
.
Program Studi : ............... .........................................................................................
.
SKS yang diperoleh : ………………
IPK……………… ........................................................
Nomor telpon rumah / : ........................................................................................................
HP .
Riwayat Kesehatan : ........................................................................................................
.
(Sertakan Surat Keterangan Dokter)
Menyatakan :
1. Biodata tersebut di atas adalah benar
2. Bersedia mengikuti semua kegiatan KKN
3. Bersedia memenuhi / mentaati segala peraturan / tata tertib yang telah ditetapkan oleh
Tim KKN IAIK.
4. Bagi yang sedang hamil dilengkapi dengan surat pernyataan suami di atas materai Rp.
6.000,- yang menyatakan tidak akan menuntut pihak IAIK apabila terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan.
5. Bagi yang membawa Balita harus membawa Babysitter.
6. Bagi yang sudah bekerja dilengkapi dengan surat keterangan dari Instansi yang
bersangkutan.
7. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap
peraturan / tata tertib, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Lampiran : Syarat Pendaftaran
1. Surat Keterangan Bagian Keuangan
2. Foto kopi PKKMB/OSPEK
3. Foto kopi transkrip nilai akademik
4. Surat Keterangan Kesehatan
5. Surat Pernyataan
Kotamobagu, Januari 2021
Kabiro Akademik & Kemahasiswaan Yang menyatakan
IAI Kotamobagu
Foto 3 x 4

(H.Allie Anthonie, S.Ag) (………………………………)

NIP. 197502162003121001 NIM.