1

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN

DASAR MANUSIA "NYERI"

Disusun oleh :
Malisa
Nim : 2019.C11a.1017

YAYASAN EKAHARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI S-1 KEPERAWATAN
TAHUN 2021/2022
 2

BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Nyeri merupakan bagian dari pengalaman hidup sehari-hari. Nyeri
mempunyai sifat yang unik, karena di satu sisi nyeri menimbulkan derita bagi
yang bersangkutan, tetapi disisi lain nyeri juga menunjukkan suatu manfaat. Nyeri
bukan hanya merupakan modalitas sensori tetapi juga merupakan suatu
pengalaman. Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP),
nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berhubungan dengan adanya atau potensi rusaknya jaringan
atau keadaan yang menggambarkan kerusakan jaringan tersebut. Berdasarkan
definisi tersebut nyeri merupakan suatu gabungan dari komponen objektif (aspek
fisiologi sensorik nyeri) dan komponen subjektif (aspek emosional dan
psikologis).
Nyeri akut merupakan sensibel nyeri yang mempunyai manfaat. Adapun
yang menjadi manfaatnya antara lain: manfaat berupa mekanisme proteksi,
mekanisme defensif, dan membantu menegakkan diagnosis suatu penyakit. Di
lain pihak, nyeri tetaplah merupakan derita belaka bagi siapapun, dan semestinya
ditanggulangi oleh karena menimbulkan perubahan biokimia, metabolisme dan
fungsi sistem organ. Bila tidak teratasi dengan baik nyeri dapat mempengaruhi
aspek psikologis dan aspek fisik dari penderita. Aspek psikologis meliputi
kecemasan, takut, perubahan kepribadian dan perilaku,gangguan tidur dan
gangguan kehidupan sosial. Sedangkan dari aspek fisik, nyeri mempengaruhi
peningkatan angka morbiditas dan mortalitas.
Nyeri sering dilukiskan sebagai suatu yang berbahaya (noksius, protofatik)
atau yang tidak berbahaya (nonnoksius, epikritik) misalnya sentuhan ringan,
kehangatan, tekanan ringan. Nyeri dapat dirasakan/terjadi secara akut, dapat pula

1
 3

dirasakan secara kronik oleh penderita. Nyeri akut akan disertai heperaktifitas
saraf otonum dan umumnya mereda dan hilang sesuai dengan laju proses
penyembuhan. Pemahaman tentang patofisiologi terjadinya nyeri sangatlah
penting sebagai landasan menanggulangi nyeri yang diderita oleh penderita. Bila
pengelolaan nyeri dan penyebab nyeri akut tidak dilaksanakan dengan baik, nyeri
itu dapat berkembang menjadi nyeri kronik. Nyeri sampai saat ini merupakan
masalah dalam dunia kedokteran. Nyeri bukan hanya berkaitan dengan kerusakan
struktural dari sistem saraf dan jaringan saja, tetapi juga menyangkut kelainan
transmiter yang berfungsi dalam proses penghantaran impuls saraf.

1. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dari asuhan keperawatan ini adalah sebagai
berikut:
1.1.1 Apa definisi nyeri?
1.1.2 Bagaimana anatomi fisiologi nyeri?
1.1.3 Apa klasifikasi nyeri?
1.1.4 Bagaimana patofisiologi nyeri?
1.1.5 Apa manifestasi klinis nyeri?
1.1.6 Bagaimana penatalaksanaan medis nyeri?
1.1.7 Bagaimana asuhan keperawatan nyeri?

1.2 Tujuan
Adapun tujuan dari asuhan keperawatan ini adalah sebagai berikut:
1.2.1 Untuk mengetahui definisi nyeri.
1.2.2 Untuk mengetahui anatomi fisiologi nyeri.
1.2.3 Untuk mengetahui klasifikasi nyeri.
1.2.4 Untuk mengetahui patofisiologi nyeri.
1.2.5 Untuk mengetahui manifestasi klinis nyeri.
1.2.6 Untuk mengetahui penatalaksanaan medis nyeri.
1.2.7 Untuk mengetahui asuhan keperawatan nyeri.

1.3 Manfaat
 4

Adapun manfaat pada asuhan keperawatan ini adalah sebagai berikut:

1) Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan rasa aman dan nyaman (nyeri).

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Nyeri merupakan bagian dari pengalaman hidup sehari-hari. Nyeri
mempunyai sifat yang unik, karena di satu sisi nyeri menimbulkan derita bagi
yang bersangkutan, tetapi disisi lain nyeri juga menunjukkan suatu manfaat
(Syaifudin,2011).
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial menyebabkan
kerusakan jaringan (Perry & Potter, 2010).
Nyeri bukan hanya merupakan modalitas sensori tetapi juga merupakan
suatu pengalaman. Menurut The International Association for the Study of Pain
(IASP), nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya atau potensi
rusaknya jaringan atau keadaan yang menggambarkan kerusakan jaringan
tersebut. Berdasarkan definisi tersebut nyeri merupakan suatu gabungan dari
komponen objektif (aspek fisiologi sensorik nyeri) dan komponen subjektif (aspek
emosional dan psikologis).

2.2 Anatomi Fisiologi

Salah satu fungsi sistem saraf yang paling penting adalah menyampaikan
informasi tentang ancaman kerusakan tubuh. Saraf yang dapat mendeteksi nyeri
tersebut dinamakan nociception. Nociception termasuk menyampaikan informasi
perifer dari reseptor khusus pada jaringan (nociseptors) kepada struktur sentral
pada otak. Sistem nyeri mempunyai beberapa komponen (gambar 2.1) yaitu:
1) Reseptor khusus yang disebut nociceptors, pada sistem saraf perifer,
mendeteksi dan menyaring intensitas dan tipe stimulus noxious.(orde 1).
 5

2) Saraf aferen primer (saraf A-delta dan C) mentransmisikan stimulus noxious

ke CNS.
3) Kornu dorsalis medulla spinalis adalah tempat dimana terjadi hubungan
antara serat aferen primer dengan neuron kedua dan tempat kompleks
hubungan antara lokal eksitasi dan inhibitor interneuron dan traktus
desenden inhibitor dari otak.
4) Traktus asending nosiseptik (antara lain traktus spinothalamikus lateralis
3 kepada area yang lebih tinggi pada
dan ventralis) menyampaikan signal
thalamus. (orde 2).
5) Traktus thalamo-kortikalis yang menghubungkan thalamus sebagai pusat
relay sensibilitas ke korteks cerebralis pada girus post sentralis. (orde 3).
6) Keterlibatan area yang lebih tinggi pada perasaan nyeri, komponen afektif
nyeri,ingatan tentang nyeri dan nyeri yang dihubungkan dengan respon
motoris (termasuk withdrawl respon).
7) Sistem inhibitor desenden mengubah impuls nosiseptik yang datang pada
level medulla spinalis (Syaifudin,2011).
 6

Gambar 2.1. Lintasan sensibitlitas

2.3 Klasifikasi
Berdasarkan sumber nyeri, maka nyeri dibagi menjadi:
1) Nyeri somatik luar
Nyeri yang stimulusnya berasal dari kulit, jaringan subkutan dan membran
mukosa. Nyeri biasanya dirasakan seperti terbakar, jatam dan terlokalisasi
2) Nyeri somatik dalam
Nyeri tumpul (dullness) dan tidak terlokalisasi dengan baik akibat
rangsangan pada otot rangka, tulang, sendi, dan jaringan ikat.
3) Nyeri viseral
Nyeri karena perangsangan organ viseral atau membran yang menutupinya
(pleura parietalis, perikardium, peritoneum). Nyeri tipe ini dibagi lagi
menjadi nyeri viseral terlokalisasi, nyeri parietal terlokalisasi, nyeri alih
viseral dan nyeri alih parietal. Klasifikasi yang dikembangkan oleh IASP
didasarkan pada lima aksis yaitu:
(1) Aksis I : Regio atau lokasi anatomi nyeri.
(2) Aksis II : Sistem organ primer di tubuh yang berhubungan dengan
timbulnya nyeri.
(3) Aksis III : Karekteristik nyeri atau pola timbulnya nyeri (tunggal,
reguler, kontinyu).
(4) Aksis IV : Awitan terjadinya nyeri.
(5) Aksis V : Etiologi nyeri.

Berdasarkan jenisnya nyeri juga dapat diklasifikasikan menjadi:

1) Nyeri nosiseptif
Karena kerusakan jaringan baik somatik maupun viseral. Stimulasi
nosiseptor baik secara langsung maupun tidak langsung akan
mengakibatkan pengeluaran mediator inflamasi dari jaringan, sel imun dan
ujung saraf sensoris dan simpatik.
 7

2) Nyeri neurogenik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada
sistem saraf perifer. Hal ini disebabkan oleh cedera pada jalur serat saraf
perifer, infiltrasi sel kanker pada serabut saraf, dan terpotongnya saraf
perifer. Sensasi yang dirasakan adalah rasa panas dan seperti ditusuk-tusuk
dan kadang disertai hilangnya rasa atau adanya sara tidak enak pada
perabaan. Nyeri neurogenik dapat menyebakan terjadinya allodynia. Hal ini
mungkin terjadi secara mekanik atau peningkatan sensitivitas dari
noradrenalin yang kemudian menghasilkan sympathetically maintained pain
(SMP). SMP merupakan komponen pada nyeri kronik. Nyeri tipe ini sering
menunjukkan respon yang buruk pada pemberian analgetik konvensional.
3) Nyeri psikogenik
Nyeri ini berhubungan dengan adanya gangguan jiwa misalnya cemas dan
depresi. Nyeri akan hilang apabila keadaan kejiwaan pasien tenang.

Berdasarkan timbulnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi:

1) Nyeri akut
Nyeri yang timbul mendadak dan berlangsung sementara. Nyeri ini ditandai
dengan adanya aktivitas saraf otonom seperti: takikardi, hipertensi,
hiperhidrosis, pucat dan midriasis dan perubahan wajah: menyeringai atau
menangis. Bentuk nyeri akut dapat berupa:
(1) Nyeri somatik luar : nyeri tajam di kulit, subkutis dan mukosa.
(2) Nyeri somatik dalam : nyeri tumpul pada otot rangka, sendi dan jaringan
ikat.
(3) Nyeri viseral : nyeri akibat disfungsi organ viseral.
2) Nyeri kronik
Nyeri berkepanjangan dapat berbulan-bulan tanpa tanda2 aktivitas otonom
kecuali serangan akut. Nyeri tersebut dapat berupa nyeri yang tetap bertahan
sesudah penyembuhan luka (penyakit/operasi) atau awalnya berupa nyeri
akut lalu menetap sampai melebihi 3 bulan. Nyeri ini disebabkan oleh :
(1) Kanker akibat tekanan atau rusaknya serabut saraf.
(2) Non kanker akibat trauma, proses degenerasi dll.
 8

Berdasarkan penyebabnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi:

1) Nyeri onkologik.
2) Nyeri non onkologik.
Berdasakan derajat nyeri dikelompokan menjadi:
1) Nyeri ringan adalah nyeri hilang timbul, terutama saat beraktivitas sehari
hari dan menjelang tidur.
2) Nyeri sedang nyeri terus menerus, aktivitas terganggu yang hanya hilang
bila penderita tidur.
3) Nyeri berat adalah nyeri terus menerus sepanjang hari, penderita tidak dapat
tidur dan dering terjaga akibat nyeri (Hidayat, 2012).
Ada beberapa metoda yang umumnya digunakan untuk menilai intensitas
nyeri, antara lain:
1) Verbal Rating Scale (VRSs)
Metoda ini menggunakan suatu word list untuk mendiskripsikan nyeri yang
dirasakan. Pasien disuruh memilih kata-kata atau kalimat yang
menggambarkan karakteristik nyeri yang dirasakan dari word list yang ada.
Metoda ini dapat digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri dari saat
pertama kali muncul sampai tahap penyembuhan. Penilaian ini menjadi
beberapa kategori nyeri yaitu:
(1) tidak nyeri (none)
(2) nyeri ringan (mild)
(3) nyeri sedang (moderate)
(4) nyeri berat (severe)
(5) nyeri sangat berat (very severe)
(6) Numerical Rating Scale (NRSs)
2) Metoda ini menggunakan angka-angka untuk menggambarkan range dari
intensitas nyeri. Umumnya pasien akan menggambarkan intensitas nyeri
yang dirasakan dari angka 0-10. ”0”menggambarkan tidak ada nyeri
sedangkan ”10” menggambarkan nyeri yang hebat.
 9

Gambar 2.2. Numeric pain intensity scale

3) Visual Analogue Scale (VASs)
Metoda ini paling sering digunakan untuk mengukur intensitas nyeri.
Metoda ini menggunakan garis sepanjang 10 cm yang menggambarkan keadaan
tidak nyeri sampai nyeri yang sangat hebat. Pasien menandai angka pada garis
yang menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan. Keuntungan menggunakan
metoda ini adalah sensitif untuk mengetahui perubahan intensitas nyeri, mudah
dimengerti dan dikerjakan, dan dapat digunakan dalam berbagai kondisi klinis.
Kerugiannya adalah tidak dapat digunakan pada anak-anak dibawah 8 tahun dan
mungkin sukar diterapkan jika pasien sedang berada dalam nyeri hebat.

No Pain The most intense pain imaginable

Gambar 2.3. Visual Analog scale

4) McGill Pain Questionnaire (MPQ)

Metoda ini menggunakan check list untuk mendiskripsikan gejala-gejal
nyeri yang dirasakan. Metoda ini menggambarkan nyeri dari berbagai aspek
antara lain sensorik, afektif dan kognitif. Intensitas nyeri digambarkan dengan
merangking dari ”0” sampai ”3”.
5) The Faces Pain Scale
Metoda ini dengan cara melihat mimik wajah pasien dan biasanya untuk
menilai intensitas nyeri pada anak-anak.

Gambar 2.4. Faces Pain Scale

 10

2.4 Patofisiologi
Bila terjadi kerusakan jaringan/ancaman kerusakan jaringan tubuh, seperti
pembedahan akan menghasilkan sel-sel rusak dengan konsekuensi akan
mengeluarkan zat-zat kimia bersifat algesik yang berkumpul sekitarnya dan dapat
menimbulkan nyeri. akan terjadi pelepasan beberapa jenis mediator seperti zat-zat
algesik, sitokin serta produk-produk seluler yang lain, seperti metabolit
eicosinoid, radikal bebas dan lain-lain. Mediator-mediator ini dapat menimbulkan
efek melalui mekanisme spesifik.
Tabel 2.1 Zat-zat yang timbul akibat nyeri
Zat Sumber Menimbulkan Efek pada aferen
nyeri primer
Kalium Sel-sel rusak ++ Mengaktifkan
Seroronin Trombosis ++ Mengaktifkan
Bradikinin Kininogen plasma +++ Mengaktifkan
Histramin Sel-sel mast + Mengaktifkan
Prostaglandin Asam arakidonat dan sel rusak ± Sensitisasi
Lekotrien Asam arakidonat dan sel rusak ± Sensitisasi
Substansi P Aferen primer ± Sensitisasi

Pathway

1. Stimulasi Kimia (Histamin, bradikirun, 2. Inflamasi

prostaglandin, bermacam-macam asam)
2. Pembengkakan Jaringan 3. Keletihan
3. Spasmus Otot 4. Kanker
4. Kehamilan 5. Agen Cedera ( Biologis)

Deformitus
( Edem, Lesi, Tanda Infeksi, Pus/Nanah )

Reseptor Nyeri
( A Delta Dan Serabut C )

Spinal Cord
Thalamus Cortrex Cerebral

Effector
 11

MK : Rasa Nyeri

Sumber: Saputra (2013)

2.5 Manifestasi Klinis
Adapun manifestasi klinis dari nyeri adalah sebagai berikut:
1) Gangguam Tidur (insomnia)
2) Posisi Menghindari Nyeri
3) Gerakan Menghindari Nyeri
4) Berhati-hati pada bagian nyeri
5) Pikiran tidak terarah
6) Raut wajah kesakitan (meringis,menangis,merintih)
7) Nadi meningkat
8) Pernapasan meningkat
9) Perubahan Nafsu Makan
10) Produksi keringat berlebih

2.6 Penatalaksanaan Medis

2.6.1 Farmakologis
Kolaborasi dengan dokter, obat-obatan analgesik, narkotika rute oral atau
parenteral ( IM, IV, SC ) untuk mengurangi nyeri secara cepat.
2.6.2 Non Farmakologis
1) Teknik Distraksi
Ini merupakan pengalih perhatian pasien dari rasa nyeri.
Tujuan: Mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyeri.
Prosedur kerja:
(1) Perawat meminta pasien untuk bernapas lambat serta berirama.
(2) Perawat meminta pasien bernyanyi dengan irama sambil
menghitung ketukan.
(3) Perawat meminta pasien untuk mendengarkan musik.
 12

(4) Perawat mengajak pasien berimajinasi (guide imagery),

prosedurnya:
a) Atur posisi pasien supaya nyaman.
b) Minta pasien untuk memikirkan hal-hal yang menyenangkan
atau pengalaman yang membantu menggunakan indera.
c) Minta pasien untuk tetap fokus pada bayangan menyenangkan,
sambil merelaksasikan tubuh.
d) Jika pasien tampak rileks, maka perawat tidak perlu bicara lagi.
e) Jika pasien menunjukkan tanda-tanda agitasi, gelisah atau tidak
nyaman, maka perawat harus segera menghentikan latihan serta
memulai lagi ketika pasien siap (Sutanto, 2017).
Massage (pijatan)
Beberapa teknik yang dapat dilakukan saat melakukan massage:
(1) Remasan, yaitu mengusap otot bahu. Ini dikerjakan secara bersama
antara pasien dan perawat.
(2) Selang-seling tangan, yaitu memijar punggung dengan tekanan
pendek, cepat serta bergantian tangan.
(3) Gesekan, yaitu pijat punguung dengan ibu jari, gerakannya memutar
sepanjang tulang punggung dari sacrum ke bahu.
(4) Eflurasi, yaitu memijat punggung dengan kedua tangan. Memberi
tekanan lebih halus, dengan gerakan ke atas untuk membantu aliran
balik vena.
(5) Petriasi, yaitu menekan punggung secara horizontal. Tangan kita
berpindah dengan arah yang berlawanan (gerakan meremas).
(6) Tekanan menyikat, dilakukan secara halus dengan menekan
punggung menggunakan ujung-ujung jari untuk mengakhiri pijatan.
2) Teknik Relaksasi
Teknik ini didasarkan pada keyakinan bahwa tubuh merespons pada
ansietas (ketakutan). Hal inilah yang merangsang pikiran sehingga
menyebabkan rasa nyeri. Teknik relaksasi memiliki bergam jenis, salah
satunya adalah relaksasi autogenik. Relaksasi ini lebih mudah dilakukan
serta tidak beresiko. Pada prinsipnya pasien harus mampu berkonsentrasi
 13

sambil membaca mantra atau doa dalam hati, sambil melakukan ekspirasi
udara paru (Sutanto, 2017).

BAB 3
ASUHAN KEPERWATAN

3.1 Pengkajian
1) Kaji karakteristik PQRST
(1) Palliative : aktivitas yang membuat nyeri makin parah
(2) Qualitas : Bagaimana nyeri yang dirasakan, apakah terasa tajam,
tumpul seperti terbakar, tertindih benda berat, tertusuk, menjalar.
(3) Region : Di lokasi mana nyeri dirasakan.
(4) Severity : Intensitas nyeri.
(5) Time : Kapan nyerei mulai dirasakan.
2) Kaji riwayat nyeri
(1) Lokasi, untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
menunjukkan area nyerinya
(2) Intensitas nyeri
(3) Kualitas nyeri, terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau
ditusuk-tusuk.
(4) Pola, pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau
interval nyeri
(5) Faktor presipitasi, factor pencetus timbulnya nyeri.
(6) Gejala yang menyertai, meliputi mual, muntah, pusing dan diare
(7) Pengaruh pada aktivitas sehari-hari.
(8) Sumber koping, setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda
dalam menghadapi nyeri
(9) Respon afektif, respon klien bergantung pada situasi, derajat, dan durasi
nyeri, intepretasi tentang nyeri, dan faktor
3) Kaji tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, respiratory rate, suhu tubuh.
 14

4) Kaji respon perilaku dan fisiologis

(1) Respon non verbal: ekspresi wajah, misal menutup mata rapat-rapat atau
membuka mata lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan seringai wajah.
(2) Respon perilaku: menendang-nendang, membalik-balikkan tubuh di atas
kasur, dll.
(3) Respon fisiologis: nyeri akut misalnya peningkatan tekanan darah, nadi,
dan pernafasan, diaphoresis, dilatasi pupil akibat terstimulasinya system
12
saraf simpatis.

3.2 Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b.d agen injuri (fisik, biologis, dan psikologi)
2) Cemas b.d perubahan status kesehatan
3) Gangguan mobilitas fisik b.d tidak nyaman, nyeri
4) Defisit self care b.d kelemahan dan kelelahan, nyeri

3.3 Intervensi
1) Nyeri akut b.d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Tujuan : nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan
Kriteria hasil :
(1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu mrnggunakan
teknik teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
(2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
(3) Mampu mengenal nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
(4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Intervensi:
(1) Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
R/ Mengetahui skala, penyebab, kualitas, waktu dan tempat nyeri klien.
(2) Monitor skala nyeri dan observasi tanda non verbal dan
ketidaknyamanan
R/ Mengetahui keadaan umum klien
 15

(3) Mengajarkan teknik non farmakologis, teknik relaksasi nafas dalam

pada pasien.
R/ Nafas dalam dapat mengontrol pernafasan dan mampu mengurangi
nyeri.
(4) Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan
nyeri.
R/ Agar klien dapat mengontrol nyeri secara mandiri
(5) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian injeksi
R/ Mengurangi dan menghilangkan keluhan dengan obat

2) Cemas b.d perubahan status kesehatan

Tujuan : cemas pasien hilang atau berkurang
KH:
(1) Pasien mampu mengungkapkan cara mengatasi cemas
(2) Pasien mengerti tentang proses penyakit yang dialami
Intervensi
(1) Bina hubungan. saling percaya
R/ Mempermudah melakukan intervensi
(2) Libatkan keluarga dalam proses tindakan
R/ dengan melibatksn keluarga dapat mengurangi kecemasan
(3) Jelaskan semua prosedur tindakan yang akan dilakukan
R/ dengan mengetahui prosedur tindakan maka dapat mengurangi
kecemasan
(4) Anjurkan pasien mengungkapkan kecemasannyaR/ mengetahui sebab
dan tingkat kecemasan yang dialami pasien
(5) Berikan motivasi pada pasien
R/ motivasi akan mengurangi kecemasan

3) Gangguan mobilitas fisik b.d tidak nyaman, nyeri

Tujuan : pasien mengungkapkan bertambahnya kekuatan dan daya tahan
ekstremitas
KH :
 16

(1) Aktifitas fisik meningkat

(2) ROM normal
(3) Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan, kemampuan dalam
bergerak
(4) Klien bisa melakukan aktifitas walaupun dengan dibantu
Intervensi
(1) Kaji faktor penyebab (trauma, prosedur pembedahan, penyakit)
R/ mengetahui sebab pasien mengalami kerusakan mobilitas sehingga
dapat diketahui cara penanganan yang sesuai
(2) Tingkatkan mobilitas dan pergerakan yang optimal
R/ Immobilitas yang lama dan gangguan fungsi neurosensorik dapat
menyebebkan kontraktur permanen
(3) Lakukan latihan ROM yang sesuai untuk pasien (pasif, aktif, aktif
asistif, aktif resistif)
R/ ROM aktif meningkatkan massa otot, tonus otot, dan kekuatan otot
serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan. ROM pasif
meningkatkan mobilitas sendi dan sirkulasi
(4) Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi
R/ untuk mencegah terjadinya dikubitus
(5) Lakukan mobilitas yang progresif
R/ latihan fisik meningkatkan kemandirian seseorang

4) Defisit self care b.d kelemahan dan kelelahan, nyeri

Tujuan : Agar klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
KH : Agar klien mampu melakukan ADL secara mandiri, seperti toileting,
personal hygiene, dll
Intervensi :
(1) Pantau kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri secara
mandiri
R/ Untuk melihat kemampuan klien dalam ADL secara mandiri
(2) Pantau kebutuhan klien untuk penyesuaikan pengguanaan alat untuk
personal hygiene, toileting, dan makan
 17

R/ Untuk memantau kebutuhan klien dalam menggunakan alat untuk

memenuhi kebutuhannya
(3) Sediakan barang – barang yang dibutuhkan klien, seperti deodorant,
sabun mandi, sikat gigi, dll
R/ Mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhannya
(4) Sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan perawatan pribadi
secara penuh
R/ Membantu dalam perawatan pribadi
(5) Bantu klien dalam penerimaan ketergantuangan terhadap orang lain
dalam memenuhi kebutuhannya
R/ Bantu klien dalam ketergantuan ADL dengan orang lain
(6) Dorong klien untuk ADL sesuai dengan tingkat kemampuan
R/ Untuk mengetahui perkembangan ADL klien
 18

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN KELOLAAN

4.1 Pengkajian Keperawatan

Nama Mahasiswa : Reka Laura
Ruang Praktek : Ruang Bougenville
Tanggal Praktek : 14 Oktober 2019
Tanggal Dan Jam Pengkajian : 06 November 2019 Jam 07.00 WIB
4.1.1 Identitas Klien
Nama : Ny.L
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Protestas
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan : D III
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jln. Galaxy II No. 12A
Tgl MRS : 01 November 2019
Diagnosa Medis : DM Tipe 2, Ulkus Diabetikum, Hipertensi

4.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

4.1.2.1 Keluahan Utama
Pasien mengatakan “saya merasakan nyeri pada bagian pinggang saat
istirahat maupun beraktivitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa terus
menerus, dan skala nyeri 3”.
4.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
 19

Pasien mengatakan “pada tanggal 01 November 2019 mulai merasakan

sakit pinggang hingga tidak bisa berjalan dari pagi hari, saya selalu mencoba
untuk berdiri tetapi selalu tidak bisa. Lalu pada jam 20.00 WIB saya dibawa ke
IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya oleh anak saya”. Pada saat di IGD
pasien langsung mendapatkan perawatan yaitu pemeriksaan TTV dengan hasil
TD: 150/90 mmHg, N: 110x/menit, RR: 23x/menit, S: 37,1 0C, pemasangan infus
NaCl 0,9% 14 tpm pada tangan sebelah kiri, injeksi OMZ 40 mg, injeksi ketorolac
30 mg, injeksi mecobalamin 500 mg, dan
17 perawatan luka ulkus pedis. Karena
kondisi klien yang lemah dan untuk pemeriksaan lebih lanjut dokter menyarankan
untuk rawat inap di ruang Bougenville.
4.1.2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan “saya mempunyai penyakit gula sejak
tahun 2004 dan pada bulan Mei 2019 kemarin saya habis
melakukan operasi untuk membersihkan luka pada kaki saya”.
4.1.2.2 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
4.1.2.3 Genogram Keluarga 3 Generasi

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien (Ny. L)
: Tinggal serumah

4.1.3 Pemeriksaan Fisik

4.1.3.1 Keadaan Umum
 20

Keadaan umum pasien tampak lemas, berbaring supinasi, tingkat

kesadaran pasien compos menthis, penampilan pasien tampak
rapi dan bersih, terpasang infus NaCl 0,9% 14 tpm pada tangan sebelah kiri,
dan pada kaki sebelah kiri dan kanan tampak dibalut dengan perban.

4.1.3.2 Status Mental

Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah agak meringis, bentuk
badan sedang, suasana hati baik, berbicara lancar, fungsi kognitif, orientasi waktu
pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi orang pasien dapat
mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat pasien
mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Insight baik, mekanisme
pertahanan diri adaptif.
4.1.3.3 Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah :140/90 mmHg, nadi :
102x/m, pernapasan : 18/m, suhu : 36,7 0C.
4.1.3.4 Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, kebiasaan merokok tidak ada, tidak nyeri dada, type
pernafasan dada dan perut, irama pernafasan teratur, suara nafas tambahan tidak
ada dan pernapasan 18x/menit. Tidak ada keluhan lainnya.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
4.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
Pasien merasa pusing, tidak ada nyeri dada, pasien tidak ada merasa kepala
sakit dan tidak ada pembengkakan pada ekstrimitas. Pasien tidak mengalami
clubing finger ataupun kram pada kaki dan tidak terlihat pucat, capillary refill < 2
detik, terdapat oedema pada kaki, pitting oedema < 2 detik, tidak ada asites, ictus
cordis tidak terlihat, tidak terjadi peningkatan vena jugularis dan suara jantung
normal.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
4.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E: 4 (dengan spontan membuka mata), V: 6 (orientasi baik),
M 6 (bergerak sesuai perintah) dan total Nilai GCS: 15 (Comphos Mentis),
 21

kesadaran Ny.U comphosmentis, pupil Ny.U isokor tidak ada kelainan, reflex
cahaya kanan dan kiri positif.
Uji Syaraf Kranial :
Penilaian fungsi saraf kranial: syaraf kranial I (olfaktoris): pada
pemeriksaan ini menggunakan minyak kayu putih dan teh, pasien mampu
membedakan kedua bau tersebut. Syaraf kranial II (optikus): pasien mampu
melihat orang-orang disekitarnya dengan baik. Syaraf Kranial III
(okulomotorius): pasien mampu membuka mata dan menutup mata. Syaraf
kranial IV (trochlear): pasien mampu menggerakaan bola mata dengan baik.
Syaraf kranial V (trigeminus): pasien dapat mengunyah dengan baik. Syaraf VI
(abdusen): pasien dapat menggerakan bola matanya kesamping, kanan, dan kiri.
Syaraf kranial VII (fasialis): pasien mampu menggerutkan dahi dan mengangkat
alis secara simetris. Syaraf kranial VIII (vestibulokokhlearis): pasien mampu
mendengarkan kata-kata yang kita bicarakan dengan jelas. Syaraf kranial IX
(glosofaringeus):pasien mampu membedakan rasa pahit, manis, asam dan asin.
Syaraf kranial X (vagus): refleks menelan baik. Syaraf kranial XI (assesorius):
pasien mampu menggerakan lehernya dengan baik, pasien mampu menoleh kekiri
dan ke kanan. Syaraf kranial XII (hipoglosus): pasien mampu menggerakkan
lidahnya dengan baik.
Uji Koordinasi:
Ekstrimitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung positif, ekstrimitas bawah
tumit ke jempol kaki negatid. Uji kestabilan tubuh uji kestabilan tubuh Ny.L
negatif. Refleks kanan dan kiri positif, ada yang mengalami kekakuan, uji sensasi
Ny.L tidak di kaji tidak ada keluhan dan ada masalah dalam pergerakan atau
mental Ny.U.
4.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder)
Pada pemeriksaan sistem eliminasi urin (bladder)
ditemukan hasil yaitu, produksi urine dengan output urine ±
5x/hari, sekitar 1000ml/24 jam warna urine kuning bening dan
bau khas (amoniak), intake 1200ml/24 jam.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
4.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
 22

Pada pemeriksaan eliminasi alvi (bowel) ditemukan hasil

yaitu, bibir lembab, gigi tidak lengkap dan tidak terdapat caries,
reflek mengunyah baik, tidak ada peradangan dan kemerahan
pada gusi, tidak ada peradangan dan lesi pada lidah, mukosa
bibir lembab, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak terdapat
benjolan pada rektum, tidak terdapat hemoroid, BAB 2x/hari
dengan warna kuning dan konsistensi feses lunak.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4.1.3.9 Tulang - Otot - Integumen (Bone)
Pada pemeriksaan tulang, otot, dan integumen (bone)
ditemukan hasil yaitu, kemampuan pergerakan sendi terbatas,
tidak ada parises, tidak ada bengkak, terdapat kekakuan, serta
ukuran otot simetris, tulang belakang normal dan uji kekuatan
otot ekstremitas atas 5 5 dan ekstremitas bawah 4 4 , tidak ada
deformitas, peradangan, ada perlukaan dan patah tulang.
Masalah Keperawatan: Intoleransi Aktivitas

4.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut

Riwayat alergi pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi makanan.
Suhu kulit Ny.L hangat , warna kulit normal tidak ada kelainan, turgor kulit
cukup, Tampak luka pada kaki sebelah kiri dengan P = 2-3 cm dan L = 3-5 cm,
luka ulkus pedis, berwarna merah muda dibagian tengah dan mulai mengering di
area pinggir luka, jaringan parut tidak ada, tekstur rambut keriting, bentuk kuku
simetris tidak ada kelainan.
Masalah Keperawatan: Gangguan Integritas Kulit
/Jaringan

4.1.3.11 Sistem Penginderaan

1) Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan Ny.L baik, gerakan bola mata normal, sklera
normal/putih, konjungtiva anemis, kornea bening, tidak ada keluhan dan nyeri
yang di rasakan klien, pasien juga menggunakan kacamata.
 23

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2) Hidung/Penciuman
Fungsi penciuman pasien baik, hidung simetris tidak ada peradangan
maupun kelainanan yang di alami pasien.
4.1.3.12 Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas.
4.1.3.13 Sistem Reproduksi
Reproduksi tidak ada mengalami kemerahan, gatal-gatal, perdarahan, tidak
ada kelainan pada uretra, kebersihan cukup bersih,
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

4.1.4 Pola Fungsi Kesehatan

4.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat berkumpul dengan
keluarganya.
4.1.4.2 Nutrisida Metabolisme
Diet rendah kalori, nafsu makan baik. Saat pengkajian pasien tampak sakit
sedang, pasien mampu menghabiskan 1 porsi makanan, pasien tampak
lemas, mual (-), muntah (-), tanda-tanda vital: TD :140/90 mmHg, N :
102x/m, RR : 18/m, S : 36,7 0C. TB 158cm BB sebelum sakit 56 kg, BB
saat sakit 54 kg.
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, buah Nasi, lauk, sayur, buah
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 1000 cc/24 jam 1500 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Ny.L di Ruang Bougenville
 24

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

4.1.4.3 Pola istirahat dan tidur

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-8 jam
sedangkan pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 6-7 jam dan siang hari
1 jam Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
4.1.4.4 Kognitif
Pasien mengatakan “saya sudah mengerti tentang penyakit diabetes
melitus’’.
Masalah: Tidak ada masalah
4.1.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien
ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien seorang
istri dan ibu harga diri: pasien sangat di perhatikan oleh keluarga, suami serta
anak dan merasa di hargai, Peran: pasien adalah sebagai ibu untuk anak-anaknya.
Masalah Keperawatan: tidak ada
4.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari
Saat sakit pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur, dan beraktivitas
dibantu oleh keluarga.
Masalah Keperawatn: Intoleransi Aktivitas
4.1.4.7 Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada anak dan
keluarganya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
4.1.4.8 Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan
keyakinan yang dianut.
Masalah Keperawatan: tidak ada
4.1.5 Sosial-Spritual

4.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan jelas.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
 25

4.1.5.2 Bahasa sehari-hari

Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa Dayak dan
Indonesia.
4.1.5.3 Hubungan dengan keluarga
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Ny.L di
rawat di Ruang Bougenville terlihat keluarga selalu menjenguk.
4.1.5.4 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan
lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.

4.1.5.5 Orang berarti/terdekat

Orang yang paling dekat dengan Ny.L adalah suami, anak, dan keluarga.
4.1.5.6 Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama
keluarga dan beristirahat di rumah.

4.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)

4.1.6.1 Pemeriksaan Radiologi 01 November 2019
Hasil: Sups. Kardiomegali (LVH) + elongatio aorta – CHF/HHD
4.1.6.2 Pemeriksaan Laboratorium 01 November 2019
No. Parameter Hasil Nilai Normal
1. WBC 11.46 x 103/UL 4.50 – 11.00
2. HGB 8,8 g/dL 10,5 – 18.0
3. HCT 25.4 % 37.0 – 48.0
4. PLT 189 x 103/UL 150 – 400
5. Glukosa sewaktu 187 mg/dl <200
6. Ureum 41 mg/dl 21-53
7. Creatinin 0,93 mg/dl 0,7-1,5

8. Natrium (Na) 132 mmol/L 135-148

9. Kalium (K) 3,2 mmol/L 3,5-5,3
10. Calcium (Ca) 1,16 mmol/L 0,98-1,2
 26

4.1.6.3 Penatalaksanaan Medis

Terapi obat pada tanggal 05 November 2019
Dosis dan
No. Nama Obat Cara Indikasi
Pemberian
1. Infus NaCl 1000ml: Untuk mengembalikan
0,9% intravena keseimbangan cairan dan elektrolit
tubuh
2. Ceftriaxone 2x 1 gram: Untuk mengobati berbagai macam
intravena infeksi bakteri.
3. Ketorolac 3x30 mg : Untuk penatalaksanaan jangka
intravena pendek terhadap nyeri akut sedang
sampai berat setelah prosedur
bedah .
4. Mecobalamin 1x500 mg : Untuk membantu tubuh
intravena memproduksi sel darah merah.
5. Lansoprazole 2x1 gram : Untuk mengatasi gangguan pada
intravena sistem pencernaan akibat produksi
asam lambung yang berlebih.
6. Metformin 3x 500 mg : Untuk mengontrol gula yang
Oral tinggi untuk membantu
mengembalikan respon tubuh yang
tepat terhadap insulin yang
diproduksi secara natural.

Palangka Raya, 06 November 2019

Mahasiswa,

Reka Laura
 27

ANALISA DATA
Data Subyektif dan Data Kemungkinan Masalah
Obyektif Penyebab

DS : Pasien Mengatakan “ Trauma primer atau Nyeri Akut

saya merasakan nyeri” sekunder

P : Saat Istirahat dan Kontraksi punggung

beraktivitas
Q : Nyeri seperti ditusuk- Terdesaknya otot
tusuk vertebrata
R : Pinggang bawah Terjadi perubahan
S : 3 (nyeri ringan, nyeri struktur
sudah mulai terasa tetapi
masih bisa ditoleransi) Nyeri punggung bawah
T : Terus menerus (LBP)

DO :

 Pasien tampak lemas

 Pasien tampak
meringis
 Pergerakan pasien
terbatas
 TTV
TD: 140/90 mmHg
N: 102x/menit
RR: 18x/menit
 28

S:; 36,70C

DS : Pasien mengatakan “ada DM Tipe 2 Gangguan

luka pada jari kaki Integritas
sebelah kanan dan kiri” Hiperglikemia Kulit/Jaringanu
DO :
 Tugor kulit cukup Trauma
 Tampak luka pada jari langsung/cedera
kaki sebelah kanan dan
kiri dengan Gangguan Pembuluh
P = 2-3 cm darah perifer
L = 3-5 cm
 Luka ulkus, berwarna Hipoksia Jaringan
merah muda dibagian
tengah dan mulai Ulkus Diabetikum
mengering di area
pinggir luka
 Hasil TTV :
TD: 140/90 mmHg
N: 102x/menit
RR: 18x/menit
S:; 36,70C

DS : Pasien Mengatakan Gula darah meningkat Intoleransi

“badan saya terasa lemas Aktivitas
dan tidak bisa Glukosa dalam sel
beraktivitas seperti biasa munurun
“ Produksi energi
DO : menurun

 Pasien tampak lemas Letih, lemah

 Posisi berbaring
terlentang/supinasi
 Pasien tampak sakit
sedang
 Kekuatan otot
 ekstremitas atas 5
5 dan ekstremitas
bawah 4 4
 Adanya luka ulkus pedis
pada jari kaki sebelah
kiri dan kanan dengan
panjang luka ± 2-3 cm.
 ADL di bantu keluarga
 29

dan perawat
 Hasil TTV :
TD: 140/90 mmHg
N: 102x/menit
RR: 18x/menit
S:; 36,70C.
Hasil lab :
GDS : 187 mg/dl

Prioritas Masalah

1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma primer atau sekunder yang ditandai
dengan Pasien Mengatakan “ saya merasakan nyeri”. P : Saat Istirahat dan
beraktivitas, Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R : Pinggang bawah, S : 3
(nyeri ringan, nyeri sudah mulai terasa tetapi masih bisa ditoleransi). T :
Terus menerus. Pasien tampak meringis, pergerakan pasien terbatas dan
hasil pemeriksaan TTV: TD :140/80 mmHg, N : 102x/m, RR : 18/m, S :
36,7 0C.
2) Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan faktor mekanis (mis.
Penekanan tonjolan tulang, gesekan) yang di tandai dengan Pasien
mengatakan “ada luka pada kaki sebelah kanan dan kiri”, Tampak luka pada
kaki sebelah kanan dan kiri dengan P = 2-3 cm dan L = 3-5 cm, luka ulkus,
berwarna merah muda dibagian tengah dan mulai mengering di area pinggir
luka, hasil TTV: TD :140/80 mmHg, N : 102x/m, RR : 18/m, S : 36,7 0C.
3) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan
Pasien mengatakan “badan saya terasa lemas dan tidak bisa beraktivitas
seperti biasa“, pasien tampak lemas, posisi berbaring semi fowler, pasien
tampak sakit sedang, kekuatan otot : Ekstremitas atas 5 5 dan
ekstremitas bawah 2 3 , ADL di bantu keluarga dan perawat, Hasil
TTV : TD :140/80 mmHg, N : 102x/m, RR : 18/m, S : 36,7 0C.
 30

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.L

Ruang Rawat : Bougenville

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

1. Nyeri akut Setelah di lakukan 1) Observasi TTV 1) Mengetahui kondisi
berhubungan dengan trauma tindakan keperawatan 2) Berikan posisi umum klien.
primer atau sekunder yang selama 1x7 jam, maka senyaman mungkin 2) Mengurangi rasa nyeri
ditandai dengan Pasien 3) Berikan edukasi
diharapkan nyeri dengan mengatur
tentang manajemen
Mengatakan “ saya merasakan berkurang. Dengan posisi sesuai
nyeri relaksasi napas
nyeri”. P : Saat Istirahat dan kriteria hasil: dalam kepada klien kenyamanan klien.
beraktivitas, Q : Nyeri seperti 1) Klien tampak rileks dan keluarga 3) Agar klien dan keluarga
ditusuk-tusuk, R : Pinggang 2) Skala nyeri berkurang 4) Kolaborasi dalam dapat mengetahui dan
bawah, S : 3 (nyeri ringan, 3) Tanda-tanda vital pemberian analgetik. memahami tentang
nyeri sudah mulai terasa tetapi dalam rentang normal manajemen nyeri
masih bisa ditoleransi). T : - TD :120-150/80-90 relaksasi napas dalam.
Terus menerus. Pasien tampak mmHg 4) Mengurangi rasa nyeri.
meringis, pergerakan pasien - N : 60-100 x/mnt
terbatas dan hasil pemeriksaan - RR : 16-24 x/menit
TTV: TD :140/80 mmHg, N : - S ; 36,5-37,5 °C
102x/m, RR : 18/m, S : 36,7
0
C.

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi karakteristik 1.

 31

Integritas Kulit berhubungan keperawatan 1x7 jam diharapkan luka 2.

dengan faktor mekanis (mis. gangguan integritas kulit/ 2) Observasi tanda-tanda infeksi, yaitu dolor (nyeri),
Penekanan tonjolan tulang, jaringan dapat teratasi. Dengan infeksi kalor (panas), tumor
(bengkak), rubor
gesekan) yang di tandai kriteria hasil: 3) Bersihkan luka
(kemerahan) dan fungtio
dengan Pasien mengatakan 1) Luka tampak bersih menggunakan teknik laesa (perubahan fungsi).
“ada luka pada kaki sebelah 2) Tekstur kulit membaik steril 3.
kanan dan kiri”, Tampak luka 3) Tidak ada nekrosis 4) Jelaskan tanda dan pada luka.
pada kaki sebelah kanan dan gejala infeksi kepada 4.
kiri dengan P = 2-3 cm dan L klien dan keluarga mengetahui apa saja tanda
= 3-5 cm, luka ulkus, berwarna dan gejala infeksi.
5) Kolaborasi dalam
5.
merah muda dibagian tengah pemberian antibiotik mengatasi infeksi bakteri.
dan mulai mengering di area
pinggir luka, hasil TTV: TD :
140/80 mmHg, N : 102x/m,
RR : 18/m, S : 36,7 0C.

3. Intoleransi Setelah di lakukan 1. 1) Dengan

Aktivitas berhubungan dengan tindakan keperawatan tingkat aktivitas mengidentifikasi untuk
 32

kelemahan yang ditandai selama 1x7 jam, maka 2. mengetahui tindakan

dengan Pasien mengatakan diharapkan klien mampu 3. yang akan dilakukan
“badan saya terasa lemas dan meningkatkan aktivitas memberikan berhubungan dengan
tidak bisa beraktivitas seperti dengan kriteria hasil : penguatan positif atau masalah kurangnya
biasa“, pasien tampak lemas, 1) Tanda-tanda vital partisipasi dalam aktivitas
posisi berbaring semi fowler, dalam rentang normal aktivitas 2) Tekanan darah,
pasien tampak sakit sedang, - TD :120-150/80-90 4. pernafasan, nadi, dan
kekuatan otot : Ekstremitas mmHg keluarga dalam suhu tubuh dapat
atas 5 5 dan ekstremitas - N : 60-100 x/mnt aktivitas berpengaruh terhadap
bawah 2 3 , ADL di bantu - RR : 16-24 x/menit aktivitas pasien,
keluarga dan perawat, Hasil - S ; 36,5-37,5 °C sehingga sangat
TTV : TD :140/80 mmHg, N : 2) Kemudahan dalam diperlukan.
102x/m, RR : 18/m, S : 36,7 melakukan ativitas 3) Meberikan arahan
0
C. sehari-hari meningkat. untuk keluarga dalam
3) Kekuatan tubuh bagian membantu proses
atas dan bawah pemenuham aktivtas
meningkat pasien.
4) Perasaan lemah 4) Peran keluarga sangat
menurun pentinfg untuk
mebantu klien dalam
melakukan aktivitas.
 33

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.L

Ruang Rawat : Bougenville

Hari
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
Jam
Rabu, 06 Dx 1. 1) Mengobservasi TTV (07.05 S : Pasien Mengatakan : “nyeri pinggang saya Reka
November Nyeri Akut WIB) berkurang” Laura
2019 2) Memberikan posisi O:
 Hasil TTV :
senyaman mungkin (08.50
TD : 130/80 mmHg
WIB) N : 98 x/m
3) Memberikan edukasi RR : 18 x/m
tentang manajemen nyeri S : 36,6
napas dalam (09.10 WIB)  Klien nyaman dengan posisi duduk
4) Berkolaborasi dalam  Klien dan keluarga mengerti tentang
manajemen nyeri napas dalam
pemberian analgesik
 Setelah diberikan injeksi ketorolac 30
ketorolac 30 mg melalui mg nyeri mulai berkurang.
intravena (06.00 WIB) A : Masalah Teratasi Sebagian
. P : Lanjutkan Intervensi
1) Mengobservasi TTV
 34

2) Berkolaborasi dalam pemberian

analgesik ketorolac 30 mg melalui
intravena.
Hari
Diagnosa Implementasi
Tanggal Evaluasi TTD
Keperawatan
Jam
Rabu, 06 Dx 2. 1) Mengobservasi S : Pasien Mengatakan : “ada luka pada jari kaki kanan Reka
November Gangguan karakteristik luka (08.30 dan kiri saya” Laura
2019 Integritas WIB) O:
Kulit/ 2) Mengobsevasi tanda-  Tugor kulit cukup
Jaringan tanda infeksi (08.35 WIB)  Luka tampak kering dengan bagian tengah
3) Membersihkan luka berwarna kemerahan
dengan teknik steril  Luka tampak bersih
(08.40 WIB)  Klien dan keluarga mengerti tentang apa saja
4) Menjelaskan tanda dan tanda dan gejala infeksi
gejala infeksi kepada A : Masalah Teratasi Sebagian
klien dan keluarga (08.55 P : Lanjutkan Intervensi
WIB) 1) Mengobservasi karakteristik luka
5) Berkolaborasi dalam 2) Mengobsevasi tanda-tanda infeksi
pemberian antibiotik 3) Membersihkan luka dengan teknik
ceftriaxone 1 gram steril
melalui intravena. 4) Berkolaborasi dalam pemberian
antibiotik ceftriaxone 1 gram melalui
intravena
 35

Hari
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
Jam
Rabu, 06 Dx 3. 1) Mengidentifikasi defisit tingkat S : Pasien Mengatakan : “badan saya masih Reka
November Intoleransi aktivitas (07.30 WIB) terasa lemas” Laura
2019 Aktivitas 2) Mengkaji tanda-tanda vital (07.05 O :
WIB) 1) Pasien tampak lemas
3) Menganjurkan keluarga untuk 2) Pasien tampak berbaring terlentang
memberikan penguatan positif 3) ADL dibantu keluarga dan perawat.
atau partisipasi dalam aktivitas 4) Hasil TTV :
(08.00 WIB) TD : 130/80 mmHg
4) Berkolaborasi dengan keluarga N : 98 x/m
dalam aktivitas (06.30 WIB) RR : 18 x/m
S : 36,6
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1) Mengidentifikasi defisit
tingkat aktivitas
2) Mengkaji tanda-tanda vital
3) Berkolaborasi dengan
 36

keluarga dalam aktivitas

 37

BAB 5
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Nyeri merupakan bagian dari pengalaman hidup sehari-hari. Nyeri
mempunyai sifat yang unik, karena di satu sisi nyeri menimbulkan derita bagi
yang bersangkutan, tetapi disisi lain nyeri juga menunjukkan suatu manfaat. Nyeri
akut merupakan sensibel nyeri yang mempunyai manfaat. Adapun yang menjadi
manfaatnya antara lain: manfaat berupa mekanisme proteksi, mekanisme defensif,
dan membantu menegakkan diagnosis suatu penyakit. Di lain pihak, nyeri tetaplah
merupakan derita belaka bagi siapapun, dan semestinya ditanggulangi oleh karena
menimbulkan perubahan biokimia, metabolisme dan fungsi sistem organ. Bila
tidak teratasi dengan baik nyeri dapat mempengaruhi aspek psikologis dan aspek
fisik dari penderita. Aspek psikologis meliputi kecemasan, takut, perubahan
kepribadian dan perilaku,gangguan tidur dan gangguan kehidupan sosial.
Sedangkan dari aspek fisik, nyeri mempengaruhi peningkatan angka morbiditas
dan mortalitas.
Pada Ny.L dengan diagnosa medis DM Tipe II, Ulkus Diabetikum,
Hipertensi dan gangguan kebutuhan dasar manusia rasa aman dan nyaman (nyeri)
terdapat 3 diagnosa keperawatan yang penulis dapatkan, yaitu:
1) Nyeri Akut
2) Gangguan integritas kulit/jaringan
3) Intoleransi aktivitas

5.2 Saran
Dukungan kepada pasien baik dari berbagai faktor dapat mempengaruhi
pasien dalam mengambil keputusan. Peran perawat sebagai pemberi pelayanan
kesehatan, edukator dan konselor memberikan pengaruh terhadap pasien dalam
menentukan keputusan untuk penatalaksanaan penyakitnya.

35
 38

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Syaifudin. 2011. Fisiologi Tubuh Manusia. Salemba Medika. Jakarta.

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Hidayat, A, Aziz Alimul. 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta

: Salemba Medika
.
Potter, P.A, Perry, A.H. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses dan Praktik. Jakarta: EGC

Saputra. 2013. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Rineka Cipta.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.