Nama : …………………………………………… NIK : …………………………………………… Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………… Alamat Lengkap : …………………………………………… .…………………………………………… Unit Kerja : …………………………………………… No. HP : …………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa saya belum didaftarkan sebagai peserta BPJS kesehatan tahun 2021 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.