Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di Bawah ini :


Nama : ……………………………………………
NIK : ……………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………………
.……………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………
No. HP : ……………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum didaftarkan sebagai peserta BPJS kesehatan tahun 2021
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Tanah Bumbu ,07 Maret 2021

……………………………………………

Anda mungkin juga menyukai