Nama : …………………………………………………..
NIP/NUPTK : …………………………………………………..
Pangkat/Gol : …………………………………………………..
Jabatan/Tugas : …………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan tugas dan fungsi sesuai yang
tertuang dalam Realisasi Kerja Pegawai Negeri/Kontrak*) bulan
……………………………….. 2021.
Angsana, … ………………..2021
Yang membuat pernyataan
………………………………….