.

Tanah Bumbu , 4 Januari 2021

Kepada Yth. :

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Provinsi Kalimantan Selatan
Up. Kepala Bidang Pembinaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan

di –
Banjarbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Nomor telepon / HP :
Alamat e-mail :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya diperpanjang menjadi
tenaga kependidikan pada SMA Negeri 1 Angsana dalam jabatan sebagai Pegawai Tidak
Tetap , di lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Selatan
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat lamaran yang telah di tandatangani.( tidak pakai matrai )
2. Surat Perjanjian Kerja, yang telah di tandatangani di atas meterai 10.000.
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang di tanda tangani Kepala Sekolah.
4. Fotokopi STTB/Ijazah terakhir yang telah dilegalisir dan transkip nilai
5. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
6. Daftar Riwayat Hidup / Biodata
7. Surat penyataan bersedia tidak diangkat menjadi CPNS/PNS dan bersedia tidak
pindah tugas.

Demikian disampaikan atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

..........................
Mengetahui : NIK.
Kepala SMA Negeri 1 Angsana
......................

...............................................
NIP.
Lampiran 2 :
FORMAT SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KEPALA SEKOLAH SMK, SMA DAN
SLB NEGERI / SWASTA

KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ………………………………………………….

Saya yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya bawah :

1. GTT dan PTT adalah benar telah berkerja pada satuan pendidikan………..
2. Bersedia bertanggug jawab sepenuhnya atas pengembalian gaji GTT dan
PTT ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Selatan Bidang Pembinaan
Guru dan Tenaga Kependidikan Seksi Guru dan Tenaga Kependidikan
SMK, apabila GTT dan PTT tersebut telah mengudurkan diri pada satuan
pendidikan..………………………..
3. Bersedia tidak mengusulkan GTT dan PTT baru setelah Surat Keputusan
Kepala Dinas di keluarkan.
4. Segala sebab akibat yang timbul di luar petugas verifikasi baik dalam
pengusulan GTT dan PTT maupun dalam pengembalian atas gaji GTT
dan PTT adalah tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya.

(Kabupaten/Kota), 2 Januari 2020

Kepala Sekolah………………………,

Materai Rp. 6.000,-

………………………………………….
NIP/NIK …………..………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Unit Kerja :

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Bersedia tidak menuntut menjadi CPNS/PNS di lingkungan Pemerintah Provinsi

Kalimantan Selatan.
2. Bersedia tidak berpindah tugas ke satuan pendidikan lainnya

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata penyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan sesuai hukum yang berlaku.

Angsana, 4 Januari 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

…….…………………………
 LAMPIRAN 4 :

FORMAT SURAT GTT/PTT

KHUSUS SEKOLAH SWASTA
(KETIK) SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Jurusan
Bidang Studi :
Tenaga Kependidikan :
Alamat :
No. HP. :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Adalah seorang guru/tenaga kependidikan pada SMA/SLB/SMK/Yayasan ..............

2. Tidak menerima Gaji/Tunjangan/Honorarium dari Yayasan /

swasta.................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila nanti d kemudian hari
saya ternyata melakukan pelanggaran atau pernyataan ini tidak sesuai maka saya siap
menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

(Kabupaten/Kota), 2 Januari 2020

Mengetahui:
Ketua Yayasan Yayasan SMA/SMK/SLB Yang membuat pernyataan,
……………………………..
MATERAI
Rp6.000,00

............................................. ………………………………….