ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

U DENGAN BRONKOPNEUMONIA
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT TK.II DUSTIRA CIMAHI

Ditujukan untuk memenuhi salah satu tugas

Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Dosen Koordinator Mata Kuliah : M. Budi Santoso, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Dosen Pembimbing : Asep Badrujamaludin, S.Kp., BN., MN., RN

DISUSUN OLEH :
ALDY FEBRIYANA
214120066

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia
IDENTITAS

Nama : Tn. U Jenis Kelamin : L Umur : 74th

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SLTA

TRIAGE P1 √ P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Klien mengatakan sesak dan pusing berputar sejak 2 hari SMRS, keluhan pusing berputar dirasakan
semakin parah, keluhan disertai mual tetapi tidak sampai muntah

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ N/A

Suara Nafas: Stidor Snoring  Gurgling

√ N/A

Keluhan Lain:
Diagnosa Keperawatan:

1. Gangguan pertukaran gas

BREATHING berhubungan dengan perubahan
membran alveolus-kapiler D.0003

Gerakan dada: √ Simetris  Asimetris Kriteria hasil:

Setelah dilakukan tindakan

Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal
keperawatan 1x24 jam diharapkan
Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur pertukaran gas meningkat L.01002

1. Dyspnea menurun
Retraksi otot dada :  Ada √ N/A 2. Pusing menurun
3. Pola napas membaik
Sesak Nafas : √ Ada  N/A  RR : 24 x/mnt

Batuk : √ Efektif  Tidak efektif Intervensi:

Hasil AGDA : Tidak ada PEMANTAUAN RESPIRASI
Bunyi nafas : Mengi (I.01014)
Keluhan Lain: a. Observasi
1) Monitor frekuensi,
irama, kedalaman, dan
upaya napas
2) Monitor pola napas
(seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes,
Biot, ataksik
3) Monitor kemampuan
batuk efektif
4) Monitor adanya
produksi sputum
5) Monitor adanya
sumbatan jalan napas
6) Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
7) Auskultasi bunyi
napas
8) Monitor saturasi
oksigen
9) Monitor nilai AGD
10) Monitor hasil x-
ray toraks
b. Terapeutik
1) Atur interval waktu
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2) Dokumentasikan
hasil pemantauan
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

TERAPI OKSIGEN (I.01026)

a. Observasi
1) Monitor kecepatan
aliran oksigen
2) Monitor posisi alat
terapi oksigen
3) Monitor aliran
oksigen secara periodic
dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4) Monitor efektifitas
terapi oksigen (mis.
oksimetri, analisa gas
darah ), jika perlu
5) Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat
makan
6) Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
7) Monitor tanda dan
gejala toksikasi oksigen
dan atelektasis
8) Monitor tingkat
kecemasan akibat terapi
oksigen
9) Monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
b. Terapeutik
1) Bersihkan secret
pada mulut, hidung dan
trachea, jika perlu
2) Pertahankan
 kepatenan jalan nafas
3) Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
4) Tetap berikan
oksigen saat pasien
ditransportasi
5) Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengat tingkat mobilisasi
pasien
c. Edukasi
1) Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi
penentuan dosis oksigen
2) Kolaborasi
penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Akral : √ Hangat  Dingin

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba

Sianosis :  Ya √ Tidak

CRT : √ < 2 detik  > 2 detik

Pendarahan :  Ya √ Tidak ada

Nyeri dada :

Karakteristik Nyeri :

Edema :

Lokasi Edema:

Keluhan Lain:
PRIMER SURVEY DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Respon : Alert  Verbal √ Pain  Unrespon

Kesadaran : √ CM  Delirium  Somnolen

 ... ... ...

GCS : Eye 4 Verbal 6 Motorik 5

Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain :

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya √ Tidak

Contusio :  Ya √ Tidak

Abrasi :  Ya √ Tidak

Penetrasi : Ya √ Tidak

Laserasi : Ya √ Tidak

Edema : Ya √ Tidak

Keluhan Lain:
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini :

Klien mengatakan sesak dan pusing berputar sejak 2 hari

SMRS, keluhan pusing berputar dirasakan semakin parah,
keluhan disertai mual tetapi tidak sampai muntah

Alergi :

Tidak ada

Medikasi :

Tidak ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

 Makan Minum Terakhir:

Kue dan minum air mineral 500ml

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :

BP : 120/80 N : 82x/ menit S: 36,5OC RR : 24x/ menit

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher:

Inspeksi : Integritas kulit baik, simetris, tidak ada

peradangan

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

dan nyeri tekan

Dada:

Inspeksi :Simetris, integritas kulit baik, ada keluhan

bernafas, tidak ada edema, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
SECONDARY SURVEY

Perkusi : Perkusi pada jantung menghasilkan suara

redup

Auskultasi: Bunyi napas mengi

Abdomen:

Inspeksi : Simetris, tidak terdapa luka

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat

benjolan, tidak ada masa

Perkusi : Tidak terkaji

Auskultasi : Bising usus 9x/ menit

Pelvis:

Inspeksi : Tidak ada lesi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : Terpasang infus pada tangan kanan

Palpasi : Tidak terkaji

Punggung :

Inspeksi : Tidak ada lesi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Neurologis :

GCS: 4 Eye 5 Verbal 6 Motorik

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN

Hasil: Tidak ada hasil

 CT-SCAN

Hasil: Tidak ada hasil

 USG

Hasil: Tidak ada hasil

 EKG

Hasil: Tidak ada hasil

 ENDOSKOPI

Hasil: Tidak ada hasil

 AGDA

Hasil: Tidak ada hasil

 Darah Lengkap

Hasil: Tidak ada hasil

 Enzim jantung

Hasil: Tidak ada hasil

 Lain-lain, ... ...

TERAPI:

Cairan: Infus RL 500 ml

Obat-obatan: Tidak ada hasil

Lainnya:...........
Tanggal Pengkajian : 11/02/2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 08:45 Aldy

Keterangan :

NAMA TERANG :

Aldy Febriyana
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. U Diagnosa Medis : Bronkopneumonia

Ruang : IGD No. MR : 00241387

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS : Virus

Klien mengatakan Gangguan

sesak pusing berputar pertukaran gas
sejak 2 hari SMRS, Peradangan interstitial
keluhan pusing berputar
dirasakan semakin
parah, keluhan disertai
Penimbunan infiltrat dalam
mual tetapi tidak sampai
muntah dinding alveolus

DO :

RR 24x/ menit Konsolidasi jaringan paru

Peradangan parenkim paru

Rongga alveoli terisi

eksudat

Perubahan membran
alveolus kapiler

Gangguan pertukaran gas

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. U Diagnosa Medis : Bronkopneumonia

Ruang : IGD No. MR : 00241387

DIAGNOSA
NO TUJUAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam diharapkan a. Observasi
perubahan membran pertukaran gas meningkat L.01002 3) Monitor frekuensi, irama,
alveolus kapiler D.0002 Kriteria hasil: kedalaman, dan upaya napas
2. Dyspnea menurun 4) Monitor pola napas (seperti
3. Pusing menurun bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
4. Pola napas membaik Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik
5) Monitor kemampuan batuk efektif
6) Monitor adanya produksi sputum
7) Monitor adanya sumbatan jalan
napas
8) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
9) Auskultasi bunyi napas
10) Monitor saturasi oksigen
11) Monitor nilai AGD
12) Monitor hasil x-ray toraks
d. Terapeutik
1) Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
2) Dokumentasikan hasil pemantauan
e. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

TERAPI OKSIGEN (I.01026)

e. Observasi
1) Monitor kecepatan aliran oksigen
2) Monitor posisi alat terapi oksigen
3) Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4) Monitor efektifitas terapi oksigen
(mis. oksimetri, analisa gas darah ), jika
perlu
5) Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
6) Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7) Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
8) Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
9) Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
f. Terapeutik
 1) Bersihkan secret pada mulut, hidung
dan trachea, jika perlu
2) Pertahankan kepatenan jalan nafas
3) Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
4) Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
5) Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengat tingkat mobilisasi pasien
g. Edukasi
1) Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
h. Kolaborasi
1) Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2) Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. U Diagnosa Medis : Bronkopneumonia

Ruang : IGD No. MR : 00241387

N Diagnosa Tanggal Implementasi SOAP Tanda

o Keperawatan Tangan
jam
1. Gangguan 11/02/202 1. Melakukan S:
pertukaran gas 1 anamnesa
2. Mengukur Klien Aldy
berhubungan mengatakan
08.45 TTV
dengan 3. Memonitor sesak dan pusing
frekuensi, irama, berputar sejak 2
perubahan
kedalaman, dan hari SMRS,
membran keluhan pusing
upaya napas
alveolus kapiler 4. Memonitor berputar
D.0002 pola napas dirasakan
5. Mengausk semakin parah,
ultasi bunyi napas keluhan disertai
6. Memonitor mual tetapi tidak
saturasi oksigen sampai muntah
7. Memonitor O:
kecepatan aliran
oksigen RR 24x/ menit
8. Memonitor
posisi alat terapi A:
oksigen
9. Memberik Masalah belum
an oksigen (nasal teratasi
kanul) 7 liter/ menit
10. Memeriksa P:
saturasi oksigen
Intervensi
dilanjutkan