LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

POLI THT

PEMBIMBING:
Solikin, Ns., M.Kep.,Sp.,Kep.,MB
Yuanita Pandang Sari, S.Kep.,Ners

OLEH :
NOR INDRIANI
NPM. 2014901110063

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
BANJARMASIN 2021
 Format Resume Keperawatan

Nama Klien : Ny. D

Umur/tgl lahir : 64 tahun/28 September 1956

Diagnosa Medis : Otomikosis + Serumen

Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2021

Riwayat keluhan saat pengkajian:Klien mengeluh pada telinga sebelah kanan dan
kiri terasa nyeri, terasa tersumbat, dan gatal ± sudah 1 bulan.

Data Fokus :

1. Data Subjektif
-Klien mengatakan telinga kanan dan kiri terasa nyeri
P:Telinga tersumbat dan gatal akibat adanya jamur
Q:Seperti panas terbakar
R:Telinga kanan dan kiri (disaluran telinga)
S:Skala 5 (1-10) (sedang)
T:Nyeri bertambah saat telinga dikorek, nyeri muncul selama ±30 detik
-Klien mengatakan telinga nyeri, terasa tersumbat dan gatal ± sudah 1 bulan.

2. Data Objektif
-Klien tampak meringis menahan nyeri
-Klien tampak menunjuk telinga yang nyeri
-Klien tampak gelisah
-Observasi telinga tampak ada jamur di saluran telinga
-Saluran telinga tampak kemerahan
TTV:
-TD=130/90 mmHg
-T=36,6 C
 Antropometri:
-BB=57 Kg

3. Data Penunjang/Terapi obat

Cetirizine 1x1

Analisa Data
Data Problem Etiologi
Data Subjektif:
-Klien mengatakan
telinga kanan dan kiri
Nyeri akut Agen cidera biologis
terasa nyeri
P:Telinga tersumbat dan
gatal akibat adanya
jamur
Q:Seperti panas terbakar
R:Telinga kanan dan kiri
(di saluran telinga)
S:Skala 5 (1-10)
(sedang)
T:Nyeri bertambah saat
telinga dikorek, nyeri
muncul selama ± 30
detik
-Klien mengatakan
telinga nyeri, terasa
tersumbat dan gatal ±
sudah 1 bulan.
Data Objektif:
-Klen tampak meringis
menahan nyeri
-Observasi telinga
tampak ada jamur di
saluran telinga
-Saluran telinga tampak
kemerahan
-Klien tampak menunjuk
telinga yang nyeri
-Klien tampak gelisah
TTV:
-TD=130/90 mmHg
-T=36,6 C

NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah 1. Monitor TTV 1.Mengetahui 1. Memonitor S:
dilakukan 2. Lakukan keadaan TTV -Pasien mengatakan
Tindakan pengkajian nyeri pasien 2. Melakukan nyeri sedikit
keperawata 3. Ajarkan Teknik 2.Mempermu pengkajian berkurang
n selama nonfarmakologis dah nyeri -Pasien mengatakan
1x30 menit (relaksasi dll) melakukan 3. Mengajarka mau untuk tidak
nyeri dapat 4. Anjurkan pasien tindakan n Teknik mengorek telinganya
teratasi tidak mengorek selanjutnya nonfarmakol lagi
dengan telinga 3.Mengontrol ogis
kriteria 5. Kolaborasi dan (relaksasi O:
hasil: pemberian obat mengurangi dll) -Pasien tampak
-Pasien nyeri 4. Menganjurk melakukan teknik
merasa 4.Menghinda an pasien relaksasi nafas dalam
nyaman ri adanya tidak
-Skala nyeri penumpukan mengorek A:
berkurang serumen telinga Masalah nyeri akut
-Pasien 5.Mengurang teratasi Sebagian
mampu i rasa nyeri
mengontrol P:
nyeri -Kolaborasi
pemberian obat
(Cetirizine)

Banjarmasin, Februari 2021

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Solikin, Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.,MB Yuanita Pandang Sari, S.Kep.,Ners