Lampiran 2

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Setelah mendengar, mengikuti dan menyadari pentingnya penelitian:

GAMBARAN KADAR VITAMIN D PADA ANAK EPILEPSI USIA 1-18

TAHUN YANG MENDAPATKAN OBAT ANTI EPILEPSI (OAE)
< 1 TAHUN DAN ≥ 1 TAHUN

Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................

Umur : ..................................................

Alamat : ..................................................

Dengan ini menyatakan secara sukarela tanpa paksaan dan setuju untuk

mengikutsertakan anak saya dalam penelitian ini dalam pemeriksaan yang

diperlukan termasuk pengambilan sampel darah:

Nama : ..................................................

Umur : ..................................................

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 2021

Penanggung jawab Orangtua

(dr. Nadya A.R Bubakar) (…..................................)

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-UNHAS
RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar
Telp. 081245235828