Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

RESIKO Tanggal dan hasil pemantauan *)

a. Kontak Kasus Konfirmasi


Notifikasi KKP/RS/
NO Nama Umur L/P Alamat b. Perjalanan Keluar Negeri Masyarakat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
c. Perjalanan Kota terjangkit

04- 05- 06- 07- 08- 09- 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16-
Yessica Reanita Putri Jln. Perum Indah Sejahtera 4 03-03
ISOLASI MANDIRI DI
1 29 P 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03
Blok G No. 21 rt 022 Sukarame RUMAH
X X X X X X X X X X X X X A

Anda mungkin juga menyukai