PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA

PANDUAN
PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

EDISI II

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA

Jl. Raya Ranau Desa Bumi Agung Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan

Kode Pos 32211 Kode Reg. 16.08.051

1
 Lampiran I Keputusan Direktur RSUDMuaradua
Nomor : 445/ / KPTS/RSUD/2021
Tanggal : Januari 2021
Tentang : Panduan Insiden Keselamatan Pasien
Internal dan Eksternal Rumah Sakit
Umum Daerah Muaradua

BAB I
PENDAHULUAN

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di

rumah sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit merupakan
faktor utama. Dengan adanya kegiatan ini, diharapkan terjadi penekanan/penurunan
insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap rumah
sakit di Indonesia.
Program keselamatan pasien merupakan never ending process, karena itu
diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia
melaksanakan program keselamatan pasien secara berkesinambungan dan
berkelanjutan.
Salah satu program komite mutu dan keselamatan pasien adalah melakukan
pencatatan dan pelaporan semua kejadian yang terkait dengan keselamatan pasien
(kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian tidak
diharapkan (KTD), kondisi potensial cedera (KPC), dan kejadian sentinel) pada
formulir yang sudah disediakan oleh rumah sakit. Agar dapat keseragaman pada
sistem pencatatan dan pelaporan insiden, seluruh staf rumah sakit harus mengikuti
standar pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien yang berdasarkan
KKPRS – PERSI.

2
 BAB II
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

A. Tujuan Pelaporan Insiden

1. Tujuan Umum
Menurunnya insiden keselamatan pasien dan meningkatnya mutu pelayanan
dan kesehatan pasien.
2. Tujuan Khusus
a. RS (Internal)
 Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien di rumah sakit.
 Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada
akarnya.
 Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien.
b. KKP-RS (Eksternal)
 Diperolehnya data atau peta nasional angka insiden keselamatan
pasien.
 Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien bagi Rumah Sakit lain.
 Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk
rumah sakit di Indonesia.

B. Pencatatan dan Pelaporan IKP

1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak cedera
(KTC), kejadian tidak diharapkan (KTD), kondisi potensial cedera (KPC), dan
kejadian sentinel) pada formulir sensus.
2. Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak cedera
(KTC), kejadian tidak diharapkan (KTD), kondisi potensial cedera (KPC), dan
kejadian sentinel) kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien pada
formulir yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit.
3. Formulir laporan insiden internal berisi data pasien, rincian kejadian, tindakan
yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelaporan dan penilaian
grading.
4. Jika grading kuning dan merah, wajib dilakukan analisis akar masalah maka

3
 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit merekomendasikan
solusi pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada
direktur rumah sakit.
5. Formulir laporan insiden keselamatan pasien eksternal adalah formulir
laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan
investigasi (lampiran 2).

4
 BAB III
ALUR PELAPORAN IKP

Pelaporan insiden terdiri dari :

1. Pelaporan internal yaitu mekanisme / alur pelaporan insiden ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan melaporkan
ke direktur rumah sakit.
2. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RSUD Muaradua ke pemilik atau
Representasi Pemilik (Dewan Pengawas) dan Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS).

A. Alur Pelaporan Insiden ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (Internal)

1. Apabila terjadi suatu insiden di Rumah Sakit wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
formulir laporan insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung.
3. Pelaporan insiden dilakukan paling lambat 2x24 jam, jangan menunda
laporan.
4. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada kepala instalasi /
unit.
5. Kepala instalasi / kepala unit langsung memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
6. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan (lihat BAB V).
7. Setelah melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke subkomite keselamatan pasien.
8. Subkomite keselamatan pasien akan menganalisis kembali hasil investigasi
dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan ragrading.
9. Untuk grade kuning/merah, akan dilakukan analisis akar masalah (RCA) oleh
Tim RCA.
10. Setelah melakukan RCA, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan
membuat rekomendasi dan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.
11. Direktur akan memberikan umpan balik berdasarkan laporan Komite Mutu
dan Keselamatan pasien.
12. Umpanbaliktersebutditeruskankepada unit terkait.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan
5
 Pasien.

B. Alur Pelaporan Insiden ke KKP-RS (Eksternal)

1. Laporan insiden keselamatan pasien yang terjadi pada pasien dilaporkan ke
Komite Mutu Keselamatan Pasien ke Pemilik atau Reprensentasi Pemilik
(Dewan Pengawas) dan KKP-RS dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit
minimal 6 bulan sekali.
2. Kasus yang diperlukan RCA dilaporkan tidak melebihi 45 hari dari waktu
kejadian.
3. Sentinel dilaporkan 11 jam setelah kejadian, bias melalui telepon dan
dokumen tertulis disusulkan.
4. Laporan dilakukan dengan mengisi formulir laporan insiden keselamatan
pasien.

6
 BAB IV
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk

memerlukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probalitasnya :
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal dunia (tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / Like lihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah berapa sering insiden
tersebut terjadi (tabel 2).

Tabel 1
Penilaian dampak / akibat suatu insiden
Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan, misal luka robek
 Dapat diatasi dengan pertolongan
3 Moderat  Cedera sedang, misal luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual (reversible), tidak
berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Mayor  Cedera berat
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual (irreversible), tidak
berhubungan dengan penyakit
5 Katastropik  Meninggal dunia

Tabel 2
PenilaianProbabilitas/Frekuensi

7
 Tingkat Risiko Deskripsi
1 Sangat jarang terjadi > 5 tahun sekali
2 Jarang terjadi > 2 sampai 5 tahun sekali
3 Mungkin terjadi 1 sampai 2 tahun sekali
4 Sering terjadi beberapa kali per tahun
5 Terus terjadi setiap minggu, bulan

Setelah dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table Matriks

Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna brands risiko.

c. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probability
Cara menghitung skor risiko :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris kearah kanan
3. Tetapkan warna brands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko jika pada assesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk
memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna brands risiko.
Brands Biru : Rendah / low
Brands Hijau : Sedang / Moderate
Brands Kuning : Tinggi / High
Brands Merah : Sangat Tinggi / Extreme

d. Brands Risiko
Brands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna : Biru,
Hijau, Kuning dan Merah. Warna brands akan menentukan investigasi yang akan
dilakukan.

Brand Biru dan Hijau : Investigasi sederhana

Brands Kuning dan Merah : Investigasi komprehensif / RCA

Warna brands : hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut ke bawah dan nilai
probabilitas yang diurut kesamping kanan

8
 Tabel 3
MATRIKS GRADING RISIKO

Tidak Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik

Probabilitas
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstri Ekstrim
terjadi (Tiap m
MODERAT MODERAT
MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
minggu / bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstri Ekstrim
(beberapa kali / m
MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
tahun)
4
Mungkin terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstri Ekstrim
(1-2 kali / tahun) m
RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
3
Jarang terjadi (> Moderat Moderat Tinggi Ekstri Ekstrim
2-5 kali / tahun) m
RENDAH MODERA
RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
2 T
Sangat jarang Moderat Moderat Tinggi Ekstri Ekstrim
terjadi (> 5 kali / m
RENDAH RENDAH MODERA
MODERAT TINGGI EKSTRIM
tahun) T
1

Tabel 4
Tindakan Sesuai Tingkat dan Brands Risiko

9
Level / Brands Tindakan
Ekstrim Risiko sangat tinggi, dilakukan RCA paling lama 15 hari kaji
dengan detail dan laporan segera kepada Direktur
Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji dengan
detail dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen
Moderat Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu, manajer pimpinan klinis sebaiknya menilai terhadap
biaya dan kelola risiko
Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 4
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

Contoh :
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di Rumah Sakit X
terjadi pada 2 tahun yang lalu :
 Nilai Dampak : 5 (Katastropik) Karena pasien meninggal
 Nilai probabilitas : 3 (Mungkin Terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu
 Skoring Risiko : 5 x 3 = 15
 Warna Brands : Merah (Ekstrim)

Skoring warna brands akan menentukan rangking prioritas risiko dan cara
investigasi lebih lanjut, yaitu :

Brands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana

Brands Kuning dan Merah : Analisis akar masalah / RCA

10
 BAB V

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Bagian 1 (Data Rumah Sakit), bagian II (Data Pasien dan bagian III (Rincian
Kejadian) diisi sesuai dengan kondisi saat terjadi insiden.
2. Bagian IV (Kategori Insiden), harus melakukan analisis dan investigasi terlebih
dahulu. Kategori insiden dibagi dalam tiga bagian, yaitu kategori, komponen, dan
sub komponen insiden seperti dibawah ini :

Tabel 5
Kategori Komponen dan Sub komponen Insiden
No Kategori Insiden Komponen Sub komponen
A Pengelolaan klinis: insiden 1. Salah assessment klinis
yang terjadi pada tahapan: / pemeriksaan tidak
mulai pada saat pasien lengkap / in adekuat
diperiksa / assesment, (Mis assesment)
pemeriksaan tambahan /
pemeriksaan penunjang,
penegakan diagnosa,
pelaksanaan tindakan /
penatalaksanaan sampai pada
monitoring dan pengkajian
selama perawatan (Clinical
Management)
2. Salah diagnosis (mis
diagnosis)
3. Salah penatalaksanaan/  Terlambat melakukan
tindakan tindakan
 Gagal mengontrol sehingga
tertinggal benda asing
 Persiapan tindakan tidak
adekuat terjadi reaksi yang
tidak dapat diprediksi
 Persiapan tindakan adekuat
tapi terjadi reaksi yang tidak
dapat diprediksi
 Salah mengambil keputusan /
kesimpulan untuk melakukan
penatalaksanaan / tindakan
(mis judgement)
 Melakukan tindakan tidak

11
 sesuai prosedur / indikasi
 Melakukan tindakan diluar
kewewenangan
 Salah melakukan tindakan /
salah bagian yang dioperasi /
terpotong
 Dan lain-lain
4. Gagal monitoring dan  Terlambat / gagal
kajian selama memperkirakan akibat yang
perawatan tidak diharapkan dalam
perawatan
 Gagal monitor / observasi
setelah tindakan
 Perpanjangan waktu
perawatan / LOS
 Tidak melakukan monitor/
observasi selama perawatan
 Dan lain-lain
5. Penghentian yang tidak
patut atas asuhan
pasien / abandoment
6. Dan lain-lain
B Dokumentasi 1. Informed consent tidak
dilakukan / tidak ada
2. Pelanggaran
kerahasiaan
3. Catatan medis tidak
diisi / dicatat (termasuk
instruksi dokter)
4. Catatan medis tidak
terbaca / salah baca
5. Catatan medis hilang
6. Salah menulis data di
catatan medis / tertukar
7. Salah menulis hasil test
/pemeriksaan
diagnostic
8. Tidak menulis hasil test
/pemeriksaan
diagnostic
9. Salah menulis identitas
pasien / nomor rekam
medis
10. Tidak menulis identitas
pasien / nomor rekam
medis

12
C Pemeriksaan Penunjang 1. Salah pemeriksaan /
Diagnostik interpretasi hasil
2. Sample hilang
3. Sample tertukar
4. Sample tidak dapat
diperiksa karena salah
cara pengambilan
5. Sample rusak / pecah
karena salah
penyimpanan
6. Pemeriksaan tidak
sesuai dengan indikasi /
berlebihan
7. Dan lain-lain
D Komunikasi 1. Salah informasi saat
komunikasi lewat
telepon
2. Salah informasi saat
serah terima / operan
3. Salah interpretasi
informasi lisan / salah
dengar
4. Tidak ada serah terima
5. Dan lain-lain
E Infeksi Nosokomial 1. Flebitis
2. Gagal dalam sterilisasi/
kontaminasi alat
3. Dan lain-lain
F Pemberian Obat 1. Insiden akibat obat  Salah obat
 Salah dosis
 Salah label
 Salah orang
 Salah rute/cara pemberian,
pemberian obat yang
sebenarnya kontra indikasi,
reaksi obat yang tidak
diharapkan / alergi
2. Proses medikasi
 Peresepan obat
(Medication Process)
 Persiapan/peracikan obat
 Pemberian obat
 Monitoring pemberian obat
 Kualitas dan penyimpanan
obat
G Pemberian Transfusi 1. Pemeriksaan pre-
transfusi
2. Penulisan permintaan

13
 transfusi
3. Penyiapan transfusi
4. Pemberian transfusi
5. Kualitas dan
penyimpanan kantong
darah
6. Efek samping
pemberian transfusi
H Perilaku Pasien 1. Yang mengacaukan /  Fisik, verbal dan sexul
aggressive / abuse
2. Perilaku  Membahayakan diri sendiri
membahayakan diri  Upaya bunuh diri
sendiri
I Kecelakaan / patient accident 1. Terpeleset  Radiasi
2. Jatuh  Luka bakar
3. Tertusuk  Bahan biologi
4. Terpapar / eksposur  Bahan kimia
5. Dan lain-lain
 Dan lain-lain
J Alat Medis 1. Mengoperasikan alat
tidak sesuai intruksi /
petunjuk / prosedur
2. Ketidaktersediaan alat
3. Alat tidak steril / tidak
bersih
4. Ada bagian yang
dipindahkan /
dikeluarkan / removal
5. Malfungsi alat / alat
tidak berfungsi dengan
baik
6. Operator / use error
7. Dan lain-lain
K Infrastruktur: insiden 1. Kerusakan fasilitas /
disebabkan fasilitas dan bangunan
desain bangunan, misalnya : 2. Kualitas / desain
pasien mengalami cedera fasilitas/ bangunan tidak
karena kejatuhan neternit, sesuai standar/ in
pasien jatuh karena desain adekuat
anak tangga terlalu tinggi 3. Dan lain-lain
L Sumber Daya 1. Kerusakan peralatan/
sarana / prasarana
(selain alat medis)
2. Multifungsi / fungsi tidak
adekuat: peralatan /
sarana / prasarana
(selain alat medis)

14
 3. Jumlah petugas tidak
sesuai dengan beban
kerja (kuantitas)
4. Kompetensi petugas
kurang (kualitas)
5. Keterbatasan ruangan
6. Dan lain-lain

3. Bagian V (Analisis penyebab insiden dan rekomendasi)

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan
analisis, baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi
komprehensif (root cause analysis)
Penyebab insiden terbagi dua, yaitu :
a. Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang berhubungan langsung dengan insiden / dampak terhadap
pasien
b. Akar masalah
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)

Faktor Kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden.

Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan factor
contributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor contributor dapat dipilih
lebih dari satu.

Faktor Kontributor, Komponen dan Subkomponen

1) Faktor kontributor eksternal / di luar Rumah Sakit
a) Regulator dan Ekonomi
b) Peraturan dan Kebijakan Kemenkes
c) Peraturan Nasional
d) Hubungan dengan Organisasi lain.

2) Faktor kontributor organisasi dan manajemen

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Organisasi Dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar dan a. Tujuan dan Misi
Tujuan b. Penyusunan Fungsi Manajemen

15
 c. Kontak Servis
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan Diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen risiko
j. Manajemen k3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem administrasi
Budaya Keselamatan a. Atitude Kerja
b. Tingkat pendidikan dan keterampilan staf
yang berbeda
c. Beban kerja yang optimal
Diklat Manajemen training / pelatihan / refreshing

3) Faktor Lingkungan kerja

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Desain dan bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomic
c. fungsionalitas
lingkungan a. house Keeping
b. Pengawasan lingkungan fisik
c. Perpindahan pasien antar ruangan
Peralatan / Sarana / a. Multi fungsi alat
Prasarana b. Ketidaksediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, penggunaan dan maintenance
peralatan

4) Faktor Kontributor : Tim

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior
berkomunikasi
b. Cepat tanggap
Konsisten a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung a. Kepemimpinan efektif
Jawab b. Job desk jelas

16
 Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden

5) Faktor kontribuor : Petugas

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kompetensi a. Verifikasi kualifikasi
b. Verifikasi pengetahuan dan keterampilan
Stressor fisik dan mental a. Motivasi
b. Stressor mental :efek beban kerja = beban
mental
c. Stressor fisik :efek beban kerja = gangguan
fisik

6) Faktor Kontributor :Tugas

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Ketersediaan SPO a. Prosedur peninjauan dan revisi SPO
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas informasi
d. Prosedur investigasi
Ketersediaan dan akurasi a. Tes tidak dilakukan
hasil tes b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil
tes
Faktor penunjang dalam a. Ketersediaan penggunaan, realibilitas
validasi alat medis b. Kalibrasi
Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai
SPO

7) Faktor kontributor : Pasien

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat dan
multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan
pengobatan
Riwayat a. Riwayat medis
b. Riwayat kepribadian
c. Riwayat emosi
Hubungan staf dengan Hubungan yang baik
pasien

17
8) Faktor Kontributor: Komunikasi
KOMPONEN
Komunikasi verbal
Komunikasi tertulis
SUBKOMPONEN
a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar unit departemen
Ketidaklengkapan informasi
18
 BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

A. Di Rumah Sakit
1. Pengukuran indikator keselamatan pasien (insiden) dilaksanakan secara swa-
nilai (self assesment)
2. Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan
3. Hasil penilaian dijadikan sebagai bahan rapat oleh Direktur Rumah Sakit
4. Analisis yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah
kebutuhan dari bagian / instalasi telah terpenuhi.

B. Di Pusat
1. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan keselamatan pasien di Rumah Sakit
2. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan minimal 1 tahun sekali

19