SURAT PERNYATAAN

MENGIJINKAN BELAJAR DI SEKOLAH

SECARA TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
No Telepon / HP : .........................................................................

Orang Tua/Wali Murid Dari :

Nama Peserta Didik : .........................................................................

NISN : ......................................................................
Kelas : ......................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................
......................................................................
......................................................................
No Telepon / HP : .........................................................................

Menyatakan bahwa seluruh anggota keluarga saya dalam kondisi sehat ,serta
lingkungan tempat tinggal kami dalam keadaan sehat dan tidak terpapar Covid-
19. Untuk itu, kami Bersedia / Tidak Bersedia * mengijinkan anak kami
mengikuti pembelajaran tatap muka di SMK Negeri 8 Jakarta.

Apabila di kemudian hari terjadi hal hal yg berkaitan dengan kondisi Kesehatan
anak kami, maka hal itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami dan kami
tidak menyalahkan pihak mana pun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak mana pun

Jakarta, …………………..…...
Orang Tua/Wali

Materai
6000

……………………………….
( Nama Lengkap )

Catatan :
*Coret Yang Tidak Perlu