Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 201006010920P000400

201006010920P000400
FKTP : AMPANA TETE(20100601)

Kabupaten / Kota :
KAB. TOJO UNA UNA(0412)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ABD. MANAN L Umur : 67 Tahun : 03-Apr-1953

No. Kartu BPJS : 0000919774089 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Anaemia due to other disorders of
glutathione metabolism (D55.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

18 September 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Sep-2020

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 14:00

MOH. FADLI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Dec-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ABD. MANAN L

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)