FORMAT PENGKAJIAN

Nama : BB: Suhu:

TTL/umur : TB: cm TD: mmHg
Sex : IMT: Nadi: RR:
Alamat :
Pendapatan Sumber pendapatan □ Pensiunan
utama □ Bantuan keluarga
□ Bekerja
□ Aset keluarga
Penanggung : Hubungan dg Klien:
jawab
Pembiayaan □ Asuransi kesehatan : BPJS
kesehatan □ Biaya sendiri
□ Lain-lain, sebutkan……….
Pelayanan □ Puskesmas
kesehatan □ Praktek dokter keluarga
yang sering □ Rumah sakit pemerintah
dikunjungi □ Rumah sakit swasta
□ Tidak pernah, karena……………□ Keuangan □ Tidak ada yang
mengantar
□ Lain-lain sebutkan……
Membeli □ Ya, sebutkan obat yang dibeli teosel
obat sendiri
di apotek □ Tidak
tanpa resep
dokter
Konsumsi 1. Air putih : gelas / liter
minum 2. Teh : gelas/hari
3. Kopi :
4. Susu :

1. Riwayat penyakit (dalam 6 bulan terakhir hasil dari pemeriksaan dokter)

2. Riwayat sekarang
Masalah kesehatan pada saat ini:
3. Pola tidur dan istirahat
Lama tidur :
Kebiasaan tidur :
Kesulitan tidur :
4. Konsep diri Klien:
a. Gambaran diri :
b. Ideal diri :
c. Peran diri :
d. Harga diri :
e. Identitas diri :

5. Pola peran hubungan

6. Pola managemen koping stress

7. Sistem nilai dan keyakinan dalam hidup

8. Pemeriksaan fisik

a. Kepala :
b. Leher :
c. Thorak :
d. Abdomen :
e. Ekstremitas :
f. Kulit :
9. Pemeriksaan panca indera
a. Penglihatan :
b. Pendengaran :
c. Pengecapan :
d. Sensasi kulit :
e. Penciuman :

10. Status fungsional

Tuliskan hasil pengkajian dengan menggunakan indeks Barthel seperti berikut:
 No
Item yang Dinilai Skor Nilai
.
1 Makan (feeding) 0 : tidak mampu
1 : butuh bantuan
2 : mandiri
2 Mandi (bathing) 0 : tergantung
1 : mandiri
3 Berhias (grooming) 0 : tergantung
1 : mandiri
4 Berpakaian (dressing) 0 : tergantung
1 : dibantu sebagian
2 : mandiri
5 BAK (bladder) 0 : inkontinensia
1 : kadang inkontenensia
2 : kontinensia
6 BAB (bowel) 0 : inkontinensia
1 : kadang inkontenensia
2 : kontinensia
7 Penggunaan toilet (toiletting) 0 : tergantung
1 : dibantu sebagian
2 : mandiri
8 Berpindah (transfer) 0 : tidak mampu
1 : dibantu 2 orang
2 : dibantu 1 orang
3 : mandiri
9 Mobilitas (mobility) 0 : imobile
1 : memakai kursi roda
2 : dibantu 1 orang
3 : mandiri
10 Naik turun tangga 0 : tidak mampu
1 : dg bantuan alat
2 : mandiri
Mahoney FI, Barthel Index. Maryland State Med Journal.1965; 14:56-61
Interpretasi:
20 : Mandiri (A)
12 – 19 : Ketergantungan ringan (B)
9 – 11 : Ketergantungan sedang (B)
5–8 : Ketergantungan berat (C)
0–4 : Ketergantungan total (C)

11. Penilaian Risiko Jatuh

No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat jatuh : apakah lansia Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25
 terakhir.
2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0
Lansia memiliki lebih dari satu
penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : Tidak dibantu/Bedrest / 0
dibantu perawat

Kruk / tongkat / walker. 15

Berpegangan pada benda – 30
benda sekitar.
(Kursi, lemari, meja).

4 Teraphy intravena : Apakah saat Tidak 0

ini lansia terpasang infus/ heparin
Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0
Normal / Besrest /
    immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
 Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak 20
normal (pincang atau
diseret
6 Status mental: Lansia menyadari kondisi 0
dirinya.
 Lansia mengalami 15
keterbatasan daya ingat.

TOTAL NILAI

Interpretasi penilaian
               
Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan
Resiko kecil 0 - 24 Perawatan Dasar
Resiko sedang 25 - 44 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh Standar.
Resiko Tinggi ≥45 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh resiko tinggi

12. Pengkajian Dimensi Psikologi

a. Status Kognitif (pengukuran dengan kuesioner SPMSQ)
The Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
 Jawaban
No. Pertanyaan
Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apakah ini?
3 Apa nama daerah ini?
4 Berapa nomor telepon anda?
5 Berapa usia anda?
6 Kapan anda lahir (tgl/bln/thn)?
7 Siapa nama presiden sekarang?
8 Siapa nama presiden
sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 5 + 6 adalah?
Keterangan:
Jumlah Kesalahan:
0 – 2 Kesalahan : Baik
3 – 4 Kesalahan : Gangguan ringan
5 – 7 Kesalahan : gangguan sedang
8 – 10 Kesalahan : gangguan berat

b. Status depresi (pengukuran dengan skala depresi)

The Geriatric Depression Scale
No. Pertanyaan Jawaban Jawaban
kunci responden
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan TIDAK
anda?
2 Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat YA
anda?
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? YA
4 Apakah anda sering bosan? YA
5 Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu? TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? YA
7 Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu TIDAK
8 Apakah anda merasa jenuh YA
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada YA
malam hari dripada pergi melakukan sesuatu yang
baru?
10 Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak YA
mengalami masalah dengan ingatan anda daripada
yang lainnya?
11 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup TIDAK
saaat ini?
12 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA
13 Apakah anda merasa penuh dengan energi saat ini? TIDAK
14 Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi? YA
15 Apakah anda berfikir banyak orang yang lebih baik YA
dari anda?
Keterangan: Nilai:
Nilai 1 poin untuk tiap respon yang cocok dengna jawaban ya dan tidak
setelah pertanyaan

Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi

c. Mini Mental State Examination (MMSE)

Nilai
Nilai
Responde
Maksimum
n
ORIENTASI
5 Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?
5 Sekarang kita berada di mana?
(Nama rumah sakit atau instansi)
(Instansi, jalan, nomor rumah, kota, kabupaten, propinsi)
REGISTRASI
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya:
(bola, kursi, sepatu). Satu detik untuk tiap benda. Kemudian
mintalah responden mengulang ketiga nama benda tersebut.
Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah
ulangi penyebutan ketiga nama tersebut sampai responden dapat
mengatakannya dengan benar:
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : 2 kali
ATENSI DAN KALKULASI
5 Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari 100 ke
bawah. Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-86-79-72-65).
Kemungkinan lain ejaan kata dengan lima huruf, misalnya
'DUNIA' dari akhir ke awal/ dari kanan ke kiri :'AINUD'
Satu (1) nilai untuk setiap jawaban benar.
MENGINGAT
3 Tanyakan kembali nama ketiga benda yang telah disebut di atas.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
BAHASA
9 a. Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji
b. Ulangi kalimat berikut :"JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI"
c. Laksanakan 3 perintah ini :
1) Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu,
2) lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
3) letakkan di lantai
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut
"PEJAMKAN MATA ANDA"
e. Tulislah sebuah kalimat!
 f. Tirulah gambar ini!

Jam selesai :
Tempat wawancara :

Interpretasi:
Jenis Skor Interpretasi
Single cut-off < 24 Abnormal
Pendidikan 21 Abnormal untuk pendidikan kelas 8
< 23 Abnormal untuk pendidikan SMA
< 24 Abnormal untuk pendidikan kuliah
Keparahan 24 – 30 Tidak ada penurunan kognitif
18 – 23 Penurunan kognitif ringan
0 – 17 Penurunan kognitif berat

13. Penilaian Status Nutrisi: Mini Nutritional Assesment (MNA)

Pertanyaan Nilai
A Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir
disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan
mengunyah atau menelan?
0= kehilangan nafsu makan berat (severe)
1= kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2= tidak kehilangan nafsu makan
B Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir?
0= kehilangan BB > 3 kg
1= tidak tahu
2= kehilangan BB antara 1 -3
3= tidak mengalami kehilangan BB
C Kemampuan melakukan mobilitas?
 0= di ranjang saja atau di kursi roda
1= tidak meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bias pergi/jalan-jalan
ke luar
2= dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D Menderita stress psikologis atau penyakita akut dalam tiga bulan terakhir?
0= ya
2= tidak
E Mengalami masalah neurologis?
0= demensia atau depresi berat
1= demensia sedang (moderate)
2= tidak ada masalah psikologis
F Nilai IMT (Index Massa Tubuh):
0= IMT < 19 kg/m2
1= IMT 19-21
2= IMT 21-23
3= IMT >23
Skor skrining (Maksimal: 14 poin)
12-14 = Normal

14. UROGENITAL DISTRESS INVENTORY SHORT FORM (UDI-6)

Apakah Anda mempunyai pengalaman dan seberapa Anda terganggu?
Pernyataan Tidak Kadang- Agak Sering
pernah (0) kadang (1) sering (2) (3)
Sering buang air kecil
Kebocoran terkait dengan perasaan urgensi

Kebocoran terkait aktivitas fisik, batuk, atau

bersin
Jumlah kebocoran kecil(tetes)

Kesulitan mengosongkan kandung kemih

Nyeri atau ketidaknyamanan di daerah perut

bagian bawah atau genital

Interpretasi:
Final score: 3 raw score/6 x 25
CATATAN TAMBAHAN:

DATA PROBLEM ETIOLOGI

 Nyeri Akut Agen Cidera biologis
DO:
- Nyeri
DS:
- pasien mengatakan nyeri pada
sendi tangan dan kaki yang
sedikit mengganggu aktivitas.
saat jongkok atau sholat terasa
semakin sakit.
DO: Defisit Pengetahuan Hiperkolesterol
- Kolesterol Total 202 mg/dL tentang
Hiperkolesterol
DS:
- pasien mengkonsumsi telur
goreng setiap hari
- pasien setiap hari makan
gorengan
- pasien makan 1 hari sekali
- pasien mengkonsumsi air putih
4 gelas perhari