KONSEP DOKUMENTASI

Nina Yusnia, SST, M.Kes

 DEFINISI
DOKUMENTASI •PENGUMPULAN, PEMILIHAN, PENGOLAHAN, DAN
PENYIMPANAN INFORMASI DALAM BIDANG PENGETAHUAN
(KBBI)

•ASUHAN KEBIDANAN
KEBIDANAN •PELAYANAN KEBIDANAN

•BERISI TULISAN YANG MENGENAI INFORMASI KOMUNIKATIF

DOKUMENTASI TENTANG KENYATAAN ESENSIAL PASIEN UNTUK MENJAGA
KEMUNGKINAN YANG DAPAT TERJADI DALAM PERIODE
KEBIDANAN TERTENTU

PROSES PENCATATAN DAN PENYIMPANAN DATA-DATA YANG

BERMAKNA DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN ASUHAN
KEBIDANAN DAN PELAYANAN KEBIDANAN
 Dokumentasi kebidanan bersifat rahasia
 Bidan harus menjamin KERAHASIAAN atas
keterangan tentang klien yang didapat
dan/atau dipercayakan kepadanya, kecuali
bila diminta oleh pengadilan atau diperlukan
sehubungan dengan kepentingan klien
Kemungkinan Bidan dapat menerima tuntutan
hukum ketika dalam dokumentasi kebidanan
yang dibuatnya terdapat hal-hal berikut :

1. KESALAHAN ADMINISTRASI PENGOBATAN

2. KELEMAHAN DALAM SUPERVISI DIAGNOSIS
SECARA ADEKUAT (MEMADAI) DAN DALAM
PENGGUNAAN ALAT
3. KELALAIAN DALAM MENGANGKAT ATAU
MENGECEK BENDA ASING SETELAH OPERASI
4. MENGAKIBATKAN PASIEN TERLUKA
5. PENGHENTIAN KONSUMSI OBAT YANG DILAKUKAN
OLEH BIDAN
6. DOKUMENTASI TIDAK MEMPERHATIKAN TEKNIK
ASEPTIK
TUJUAN PENDOKUMENTASIAN
SYARAT DOKUMENTASI KEBIDANAN

KERAHASIAAN KESEDERHANAAN

KEAKURATAN KESABARAN

KETEPATAN KELENGKAPAN

KEJELASAN DAN
OBJEKTIVITAS
PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI

BERDASARKAN ISI :

NILAI ADMINISTRATIF

NILAI HUKUM

NILAI EKONOMI

NILAI EDUKASI

NILAI PENELITIAN
 BERDASARKAN TEKNIK
PENCATATAN (Nursing and
Midwifery Council, 2016)
1. Tulisan tangan harus terbaca
2. Semua halaman dalam dokumen harus
ditandatangani
3. Cantumkanlah tanggal dan waktu pada dokumen
secara real time dan kronologis
4. Dokumentasi harus akurat dan dicatat sedemikian
rupa, sehingga artinya jelas
5. Dokumen harus faktual & tidak berisi singkatan,
jargon, frase tidak bermakna, atau hal-hal yang tidak
relevan
6. Gunakanlah penilaian profesional
7. Petugas medis harus mencatat rincian assessment
(penilaian) dan review (ulasan) yang dilakukan, dan
memberikan bukti yang jelas terkait perencanaan
perawatan yang dibuat untuk perawatan berkelanjutan
8. Dokumen harus mengidentifikasi risiko atau masalah yang
muncul dan tindakan yang diambil untuk menghadapinya
9. Petugas medis memiliki kewajiban untuk berkomunikasi
secara penuh dan efektif dengan sesama rekan kerja,
memastikan bahwa mereka memiliki semua informasi yang
perlu dimiliki tentang pasien-pasien dalam saat
mendapatkan perawatan
10. Petugas medis tidak boleh mengubah atau memusnahkan
dokumentasi apapun tanpa adanya wewenang untuk
melakukannya
11. Dalam kasus tertentu, jika petugas medis perlu mengubah
dokumen yang dibuat sendiri atau orang lain maka harus
mencantumkan nama dan jabatannya
12. Bila perlu, pasien, atau perawat, harus dilibatkan dalam
proses dokumentasi tersebut
13. Petugas medis harus menggunakan bahasa yang mudah
dipahami oleh pasien
14. Catatan harus dapat dibaca saat difotokopi atau dipindai
15. Petugas medis tidak perlu menggunakan ekspresi sarkasme
atau kode singkatan lucu untuk menggambarkan pasien dan
kondisinya
16. Petugas medis tidak berhak untuk memalsukan catatan
 ASPEK LEGAL DALAM
DOKUMENTASI

 Dokumentasi kebidanan  implikasi dalam hukum

 Jika dokumen diakui oleh hukum, maka dapat dipakai
sebagai bukti yg melindungi bidan atau perawat dari
gugatan hukum  dalam dokumentasi terdapat
informasi tentang hal-hal yang dilakukan oleh bidan
secara akurat, lengkap, dan detail
 Bidan bersikap hati-hati dalam mengerjakan
dokumentasi kebidananseolah akan berurusan
dengan hukum atas pencatatannya tersebut.
 Seorang bidan dapat diklaim malpraktik atau praktik
kedokteran yang salah, tidak tepat, menyalahi
undang-undang atau kode etik jika terbukti
melakukan 2 hal :

1. TIDAK MENYELESAIKAN AKTIVITAS PELAYANAN

KEBIDANAN DENGAN BENAR
2. TIDAK MELAKUKAN DOKUMENTASI KEBIDANAN
DENGAN BENAR
 PERATURAN TERKAIT ASPEK
LEGAL

 Kepmenkes RI Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002 pasal

14  Bidan dalam menjalankan praktiknya berwenang
untuk memberikan pelayanan yang meliputi
pelayanan kebidanan, pelayanan keluarga berencana,
dan pelayanan kesehatan masyarakat
 Kepmenkes RI Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002 pasal
27  Dalam melakukan praktiknya bidan wajib
melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
pelayanan yang diberikan
Permenkes Nomor
369/Menkes/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi Bidan 
dokumentasi kebidanan dipahami
sebagai bukti legal dari
pelaksanaan asuhan kebidanan
4 Elemen Keteledoran Bidan yang Harus
Dibuktikan oleh Penuntut, sebelum Bidan
terkena Sanksi

BIDAN TERBUKTI MELALAIKAN

TUGAS
BIDAN TIDAK MEMENUHI
STANDAR PRAKTIK KEBIDANAN
TINDAKAN BIDAN
MENYEBABKAN CEDERA PASIEN
BIDAN MENYEBABKAN
KERUGIAN YANG AKTUAL
 MANFAAT DOKUMENTASI
KEBIDANAN

1. Aspek Administrasi 7. Aspek Dokumentasi

2. Aspek Medis 8. Aspek Jaminan Mutu
3. Aspek Hukum 9. Aspek Akreditasi
4. Aspek Keuangan 10. Aspek Statistik
(ekonomi) 11. Aspek Komunikasi
5. Aspek Penelitian
6. Aspek Pendidikan