FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/SKKNI*: (tulis judulnya)

*) Coret yang tidak sesuai

BIDANG SERTFIKASI FORM APL-01

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi : Pemeliharaan Kendaraan Ringan Sistem Konvensional

Nomor :

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

1 OTO.KR01.009.01 Membaca dan Memahami Gambar Teknik SKKNI 116 TAHUN 2004

2 OTO.KR01.010.01 Menggunakan dan Memelihara Alat Ukur SKKNI 116 TAHUN 2004

3 OTO.KR01.016.01 Mengikuti prosedur kesehatan & keselamatan SKKNI 116 TAHUN 2004

Menggunakan dan Memelihara Perelatan dan

4 OTO.KR01.017.01 SKKNI 116 TAHUN 2004
Perlengkapann Tempat Kerja

5 OTO.KR01.018.01 Kontribusi Komunikasi di tempat Kerja SKKNI 116 TAHUN 2004

Memelihara / service Engine dan Komponen-

6 OTO.KR02.001.01 SKKNI 116 TAHUN 2004
komponennya

Memelihara/servis sistem pendingin dan

7 OTO.KR02.010.01
komponen-komponen
SKKNI 116 TAHUN 2004

8 OTO.KR02.014.01 Memelihara/Servis Sistem Bahan Bakar Bensin SKKNI 116 TAHUN 2004

9 OTO.KR02.020.01 Memelihara/Servis Sistem Kontrol Emisi SKKNI 116 TAHUN 2004

Memelihara/servisUnit kopling dan komponen-

10 OTO.KR03.001.01 SKKNI 116 TAHUN 2004
komponen sistem pengoperasian

11 OTO.KR03.004.01 Memelihara/servis Transmisi manual SKKNI 116 TAHUN 2004

12 OTO.KR03.010.01 Memelihara/servis Unit Final / Gardan SKKNI 116 TAHUN 2004

13 OTO.KR04.002.01 Memelihara/servis sistem rem SKKNI 116 TAHUN 2004

14 OTO.KR05.001.01 Menguji, memelihara/servisdan mengganti baterei SKKNI 116 TAHUN 2004

15 OTO.KR05.006.01 Memperbaiki Sistem stater dan pengisian SKKNI 116 TAHUN 2004

16 OTO.KR05.011.01 Memperbaiki Sistem Pengapian SKKNI 116 TAHUN 2004

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

BIDANG SERTFIKASI FORM APL-01
2
 Bukti (paling relevan) :
Unit Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
Hidup

OTO.KR01.009.01
Membaca dan Memahami Gambar Teknik

OTO.KR01.010.01
Menggunakan dan Memelihara Alat Ukur

OTO.KR01.016.01
Mengikuti prosedur kesehatan &
keselamatan
OTO.KR01.017.01
Menggunakan dan Memelihara Perelatan
dan Perlengkapann Tempat Kerja

OTO.KR01.018.01
Kontribusi Komunikasi di tempat Kerja

OTO.KR02.001.01
Memelihara / service Engine dan
Komponen-komponennya

OTO.KR02.010.01
Memelihara/servis sistem pendingin dan
komponen-komponen

OTO.KR02.014.01
Memelihara/Servis Sistem Bahan Bakar
Bensin
OTO.KR02.020.01
Pemeliharaan / Servis Sistem Kontrol
Emisi
OTO.KR03.001.01
Memelihara/servisUnit kopling dan
komponen-komponen sistem
pengoperasian
OTO.KR03.004.01
Memelihara/servis Transmisi manual

OTO.KR03.010.01
Memelihara/servis Unit Final / Gardan

OTO.KR04.002.01
Memelihara/servis sistem rem

OTO.KR05.001.01
Menguji, memelihara/servisdan mengganti
baterei

BIDANG SERTFIKASI FORM APL-01

3
OTO.KR05.006.01
Memperbaiki Sistem stater dan pengisian

OTO.KR05.011.01
Memperbaiki Sistem Pengapian

Rekomendasi : Pemohon :

 Diterima sebagai peserta uji, karena persyaratan Nama

skema terpenuhi

 Tidak diterima sebagai peserta uji, karena persyaratan

Tanda tangan/
skema tidak terpenuhi
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

BIDANG SERTFIKASI FORM APL-01

4