PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Tempat : BPM Sri Helmi

Waktu : 19-09-2020
Bidan : Qori mh

IDENTITAS
No. RM :- Nama : Tn. P
Nama klien : Ny. E Hubungan klien : Suami
Tgl Lahir / umur : 38 tahun Tgl Lahir / Umur : 38 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis Pendidikan terakhir : SMA Jenis Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
No. HP :- No. HP :-
Alamat Domisili : JL.pondok pinang
Jaminan Kesehatan :-
1.

A. SUBJEKTIF

1. Riwayat kehamilan ini :

 Alasan Kunjungan/Keluhan Utama
kunjungan kelima. Nyeri perut bawah

 Riwayat Menstruasi
HPHT : 17-01-20 Siklus: 28 hari
HTP : 24-10-20

2. Riwayat immunisasi TT :
Status TT 1/2/3/4/5 (diisi salah satu)
T3

3. Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini :

Suami, orang tua dan keluarga mendukung kehamilan ini.

4. Kualitas kebutuhan sehari-hari (hidrasi, nutrisi, eliminasi, istirahat) :

Makan 3 porsi sehari (nasi, sayur, lauk). Ibu jarang ngemil
Minum air putih 8 gelas sehari. Istirahat malam 6-7 jam sehari.
Bab dan bak tidak ada keluhan
 5. Pola pengambilan keputusan :
situasi sosial (JK, alokasi anggaran harian, dan rencana persalinan)
Pengambilan keputusan dilakukan bersama suami. Belum memiliki Jaminan Kesehatan.
Rencana bersalin di pmb sri helmi

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Anak
Tahun Tempat Jenis Komplikasi
No UK Keadaan Lama
Persalinan Persalinan/ Persalinan JK BB/PB
Penolong saat ini menyusui

1 2010 10 th puskesmas normal Tidak ada LK 2800/48 Sehat 1 tahun

2 2015 5 th pmb normal Tidak ada LK 2600/48 Sehat 1th 2 bulan

Hamil
3 2020
Ini

7. Riwayat penyakit/operasi/kespro/ginekologi :
 Riwayat kesehatan saat ini
Tidak ada
 Riwayat kesehatan lalu (sebelum hamil ini)
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, DM, asma

8. Riwayat alergi obat dan makanan

Tidak ada

9. Riwayat KB
Suntik 3 bulan

B. OBJECTIVE
1. Tekanan Darah : 90/70 mmHg
2. Nadi : 83 x/menit
3. Pernafasan : 21 kali/menit (tidak tampak sesak)
4. Suhu : 36.8.˚C (febris atau afebris)
5. BB sebelum hamil : 54 kg
6. BB sekarang : 59 kg
7. Perubahan berat badan : naik
8. Tinggi Badan : 150 cm
9. IMT : 18 kg/m2 (normal/terlalu kurus/terlalu gemuk)
10. Pemeriksaan fisik:
 Kepala dan wajah : normal, tidak ada kelainan, wajah tidak pucat, tidak
Oedema
Mata : Konjungtiva pucat, sklera putih
Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid
Payudara : areola bersih, putting susu menonjol, tidak ada benjolan
Abdomen : ballotement belum teraba tidak ada luka bekas operasi, linea nigra
Auskultasi : DJJ belum terdengar
Ekstremitas : kaki oedema kanan dan kiri
Refleks Patella : (+) kiri dan kanan
Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan

ASSESSMENT
G1P0A0
usia kehamilan 35 minggu berdasarkan HPHT, TTV dalam batas normal, keluhan fisiologis
trimester I
PLAN
 Menginformasikan kondisi ibu
 Memberikan konseling:
- nutrisi
- mempertahankan hidup sehat
 Jadwal kunjungan ulang
Implementasi:
1. Menginformasikan bahwa kehamilan berjalan normal, kondisi ibu dan janin baik. Ibu senang
mendengarnya
2. Memberikan edukasi kepada ibu tentang keluhan fisiologis pada TM 1. Serta
memberitahukan ibu untuk tetap makan dengan porsi sedikit namun frekuensi sering.
3. Edukasi dengan memanfaatkan buku KIA tentang mempertahankan hidup sehat:
- Usahakan makan-minum yang cukup, tidak ada pantangan, kecuali jamu-jamuan
- Kurangi melakukan pekerjaan berat, istirahat yang cukup. Libatkan suami/keluarga bila
pekerjaan rumah mulai terasa berat
- Pertahankan kebersihan diri
- Tanda-tanda bahaya kehamilan seperti keluar darah dari kemaluan, demam tinggi,
bengkak pada kaki tangan wajah
 - Cara menkonsumsi Fe preventif  1 jam sebelum makan, tidak diminum secara
bersamaan dengan kalsium
4. Membekali ibu 90 tablet besi @ 60 mg Fe dan 0,25 asam folat dan menganjurkan ibu untuk
minum 1 tablet/hari, B6 3x1 sebelum makan untuk mengurangi mual ibu. Ibu mau
meminumnya setiap hari,
5. Menyepakati kunjungan ulang pada bulan berikutnya

Evaluasi
Evaluasi proses: Ibu menyimak dengan baik dan banyak bertanya karena ini adalah kehamilan
pertamanya
Evaluasi hasil: Ibu bersedia melakukan saran yang diberikan. Dan menyepakati untuk
kunjungan ulang di bulan berikutnya