A. Identitas Umum
Identitas Anak
1. Nama Anak :
2. Usia Anak :
4. Jenis Kelamin :
Identitas Ibu
1. Nama Ibu :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan Ibu :
B. Pendidikan Anak Usia Dini
1. Berilah tanda check (√) pada jawaban yang tersedia sesuai jawaban yang
saudara pilih
diberikan
N
PERTANYAAN YA TIDAK
O
Apakah kondisi gedung sekolah anak anda
1
saat ini sudah layak?
Apakah ruang kelas yang digunakan anak
2
anda sebagai tempat belaar sudah layak?
Bagaimana kondisi meja, kursi, papan tulis
3
apakah sudah baik?
Bagaimana kondisi fasilitas gedung sekolah
baik?
9 Bagaimana komunikasi yang terjalin antara
Keterangan
YA :1
TIDAK :0
3-6 TAHUN
Nama anak :
Tanggal lahir :
Tanggal pemeriksaan :
O
1 Berbicara dapat dimengerti 3 tahun
Menyebutkan 4 gambar
Mengetahui 2 kegiatan
3 a. Terbang
b. Berlari menderap
c. Berbicara
d. Mengeong
e. Menggonggong
Mengartikan 2 kata sifat
10 Bicara dimengerti
Mengerti 4 kata depan
1 bola
2 meja
3 rumah
4 danau
5 pisang
6 horden
7 langit-langit
8 pagar
bercahaya pada…
Mengatikan 7 kata
1 bola
2 meja
17 3 rumah
4 danau
5 pisang
6 korden
7 langit-langit
8 pagar
Keterangan
YA : (1)
TIDAK : (0)