ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KARDIOVASKULAR II

OLEH :

Assyifa Hirza Qalbi

(173110237)

Dosen Pembimbing :

Hj. Ns. Murniati Muchtar, SKM, S.Kep, M. Biomed

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI D-III KEPERAWATAN PADANG

2020
A. Diagnose Keperawatan Yang Berkaitan Dengan Masalah System Kardiovaskular/
Factor Resiko Kardiovaskular Menurut SDKI
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis (iskemia)
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian
3. Intorelansi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
4. Resiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah
5. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan irama jantung, frekuensi
jantung, kontaktilitas jantung, preload, dan afterload
6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi
7. Manajemen kesehatan tidak efektif ketidakefektifan pola perawatan kesehatan
keluarga
8. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
9. Nausea berhubungan dengan faktor psikologis
10. Prilaku kesehatan cenderung beresiko berhubungan dengan gaya hidup tidak sehat
(mis: merokok, mengkonsumsi alkohol berlebihan)

11.
 Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien dengan Gangguan Kardiovaskular

Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera keperawatan, maka a. Observasi
fisiologis (mis: iskemia) diharapkan nyeri akut 1. Identifikasi lokasi, karkteristik, durasi,
menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
Gejala dan Tanda mayor : hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
a. Subjektif 1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Mengeluh nyeri menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat
b. Objektif 2. Sikap protektif dan memperingan nyeri
1. Tampak meringis menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan
2. Bersikap protektif 3. Gelisah menurun keyakinan tentang nyeri
(mis : waspada, posisi 4. Kesulitan tidur 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
menghindari nyeri) menurun respon nyeri
3. Gelisah 5. Frekuensi nadi 7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
4. Frekuensi nadi membaik kualitas hidup
meningkat 6. Pola nafas membaik 8. Monitor keberhasilan terapi
5. Sulit tidur 7. Tekanan darah komplementer yang sudah diberikan
membaik 9. Monitor efek samping penggunaan
Gejala dan Tanda Minor : 8. Nafsu makan analgetik
 a. Objektif membaik b. Terapeutik
1. Tekanan darah 1. Berikan teknik non farmakologis
meningkat untuk mengurangi rasa nyeri
2. Pola napas berubah 2. Kontrol lingkungan yang memperberat
3. Nafsu makan berubah rasa nyeri (mis: suhu lingkungan,
4. Proses berpikir pencahayaan, kebisingan)
terganggu 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Menarik diri 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
6. Berfokus pada diri dalam pemilihan strategi meredakan
sendiri nyeri
7. Diaforesis c. Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

2. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas

dengan ancaman terhadap keperawatan, diharapkan a. Observasi
kematian tingkat ansietas menurun 1. Identifikasi tingkat ansietas berubah
dengan kriteria hasil : ( mis : kondisi, waktu stressor)
Gejala dan Tanda Mayor : a. Tingkat ansietas 2. Identifikasi kemampuan mengambil
a. Subjektif 1. Verbalisasi keputusan
1. Merasa bingung kebingungan 3. Monitor tanda-tanda ansietas
2. Merasa khawatir menurun (verbal dan non verbal)
dengan akibat dari 2. Verbalisasi khawatir b. Terapeutik
kondisi yang dihadapi akibat kondisi yang 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
3. Sulit berkonsentrasi dihadapi menurun menumbuhkan kepercayaan
3. Perilaku gelisah 2. Temani pasien untuk mengurangi
b. Objektif menurun kecemasa, jika memungkinkan
1. Tampak gelisah 4. Keluhan pusing 3. Pahami situasi yang membuat
2. Tampak tegang menurun ansietas, dengarkan penuh perhatian
3. Sulit tidur 5. Anoreksia menurun 4. Gunakan pendekatan yang tenang
6. Palpitasi menurun dan meyakinkan
Gejala dan Tanda Minor : 7. Frekuensi pernafasan 5. Tempatkan barang pribadi yang
a. Subjektif menurun memberikan kenyamanan
1. Mengeluh pusing 8. Fekuensi nadi 6. Modifikasi mengidentifikasi situasi
2. Anoreksia menurun yang memicu kecemasan
3. Palpitasi 9. Tekanan darah 7. Diskusikan perencanaan realistis
4. Merasa tidak berdaya menurun tentang peristiwa yang akan datang
 10. Diaforesis menurun c. Edukasi
b. Objektif 11. Tremor menurun 1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
1. Frekuensi nafas 12. Pucat menurun yang mungkin dialami
meningkat 13. Konsentrasi 2. Informasikan secara factual
2. Frekuensi nadi membaik mengenai diagnosis, pengobatan
meningkat 14. Pola tidur membaik dan prognosis
3. Tekanan darah 15. Perasaan 3. Anjurkan keluarga untuk tetap
meningkat ketidakberdayaan bersama pasien, jika perlu
4. Diaforesis menurun 4. Anjurkan melakukan kegiatan yang
5. Tremor tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
6. Muka tampak pucat 5. Anjurkan mengungkapkan perasaan
7. Suara bergetar dan persepsi
8. Kontak mata buruk 6. Latih kegiatan pengalihan untuk
9. Sering berkemih mengurangi ketegangan
10. Berorientasi pada 7. Latih teknik relaksasi
masa lalu d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat ansietas,
jika perlu

3. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi

berhubungan dengan keperawatan, diharapkan a. Observasi
ketidakseimbangan antara toleransi aktivitas 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
suplai oksigen dan meningkat dengan kriteria yang mengakibatkan kelelahan
kebutuhan oksigen hasil : 2. Monitor kelelahan fisik dan
1. Frekuensi nadi emosional
Gejala dan Tanda Mayor : meningkat 3. Monitor pola dan jam tidur
a. Subjektif 2. Saturasi oksigen 4. Monitor lokasi dan ketidknyamanan
Mengeluh lelah meningkat selama melakukan aktivitas
b. Objektif 3. Kemudahan dalam b. Terapeutik
Frekuensi jantung melakukan aktivitas 1. Sediakan lingkungan nyaman dan
meningkat > 20 % sehari-hari rendah stimulus (mis: cahaya, suara,
dari kondisi istirahat meningkat dan kunjungan)
4. Kecepatan Berjalan 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif
Gejala dan Tanda Minor : meningkta dan atau aktif
a. Subjektif 5. Keluhan lelah 3. Berikan aktivitas distraksi yang
1. Dispnea saat/setelah menurun menenangkan
beraktivitas 6. Dyspnea saat 4. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur,
2. Merasa tidak nyaman aktivitas menurun jika tidak dapat berpindah atau
setelah beraktivitas 7. Dyspnea setelah berjalan
3. Merasa lemah aktivitas menurun c. Edukasi
8. Sianosis menurun 1. Anjurkan tirah baring
b. Objektif 9. Warna kulit 2. Anjurkan melakukan aktivitas
1. Tekanan darah membaik secara bertahap
berubah > 20% dari 10. Tekanan darah 3. Anjurkan strategi koping untuk
 kondisi istirahat membaik mengurangi kelelahan
2. Gambaran EKG 11. Frekuensi nafas d. Kolaborasi
menunjukkan aritmia membaik 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
saat/setelah aktivitas 12. EKG iskemia cara meningkatkan asupan makanan
3. Gambaran EKG membaik
menunjukkan iskemia
4. sianosis
4. Resiko perfusi perifer tidak Perfusi perifer Pencegahan syok
efektif berhubungan dengan Kriteria hasil : Observasi:
peningkatan tekanan darah 1. Denyut nadi perifer a. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi
meningkat dan kekuatan nadi, frekuensi nadi, TD,
Definisi: 2. Warna kulit pucat MAP)
Beresiko mengalami menurun b.Monitor status oksigenasi (oksimetri, nadi,
penurunan sirkulasi darah 3. Edema perifer menurun AGD)
pada level kapiler yang 4. Nyeri ekstremitas c. Monitor status cairan (masukan dan
dapat mengganggu menurun haluaran, turgor kulit, CRT)
metabolisme tubuh. 5. Kelemahan otot Terapeutik:
menurun a. Berikan oksigen untuk mempertahankan
6. Turgor kulit membaik status oksigen >94%
7. Tekanan darah sistolik b. Pasang jalur IV, jika perlu
membaik c. Pasang kateter urine untuk menilai
8. Tekanan darah diastolik produksi urine, jika perlu
membaik Edukasi:
 a. Jelaskan penyebab atau faktor syok
b. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
c. Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda dan gejala
awal syok
d. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian transfusi darah,
jika perlu
c. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika
perlu
5. Penurunan Curah Jantung Curah jantung Perawatan jantung
berhubungan dengan Kriteria hasil : Observasi :
Penurunan Irama Jantung, 1. Palpitasi tidak ada a. Identifikasi tanda/gejala primer dan
frekuensi jantung, 2. Bradikardia tidak ada sekunder penurunan curah jantung
kontraktilitas jantung, 3. Gambaran EKG normal b. Monitor tekanan darah
preload, dan afterload 4. Lelah berkurang c. Monitor intake dan output cairan
5. Dispnea tidak ada d. Monitor keluhan nyeri dada
Gejala dan tanda mayor : 6. Oliguria tidak ada e. Periksa tekanan darah dan nadi sebelum
1. Subjektif Wajah tidak pucat dan sesudah aktivitas
a. Merasa sesak dan Terapeutik :
 napas pendek 1. Possisikan pasien semi fowler atau fowler
(dispnea) dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
2. Objektif 2. Berikan diit jantung yang sesuai
a. Tekanan darah 3. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
meningkat/menurun modifikasi gaya hidup sehat
b. Nadi perifer teraba 4. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
lemah stress
c. Oliguria Edukasi :
d. Capillary refill time > 1. Anjurkan beraktivitas sesuai toleransi
3 detik 2. Anjurkan beraktivitas fisik secara
e. Warna kulit pucat/ bertahap
sianosis 3. Anjurkan berhenti merokok
Gejala dan tanda minor
1. Subjektif
(tidak tersedia)
2. Objektif
a. Pulmonary vascular
resistance (PVR)
meningkat/menurun
b. Systemic vascular
resistance (SVR)
meningkat/menurun
6. Deficit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan
penyakit kardiovaskular keperawatan diharapkan Observasi:
berhubungan Kurang tingkat pengetahuan a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Terpapar Informasi meningkat dengan kriteria menerima informasi
Gejala dan Tanda Mayor : hasil : b. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
a. Subjektif Tingkat Pengetahuan meningkatkan dan menurunkan motivasi
Menanyakan masalah Kriteria Hasil: prilaku hidup sehat
yang dihadapi 1. Pengetahuan tentang Terapeutik:
b. Objektif suatu topik a. Sediakan materi dan media pendidikan
1. Menunjukkan perilaku meningkat kesehatan
tidak sesuai anjuran 2. Kemampuan b. Jadwalkan pendidikan kesehtaan sesuai
2. Menunjukkan persepsi menggambarkan kesepakatan
yang keliru terhadap pengalaman c. Berikan kesempatan untuk bertanya
masalah sebelumnya yang Edukasi:
sesuai dengan topik a. Jelaskan faktor resiko yang dapat
meningkat mempengaruhi kesehatan
Gejala dan Tanda Minor : 3. Prilaku sesuai b. Ajarkan prilaku hidup sehat
a. Objektif pengetahuan c. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
1. Menjalani meningkat untuk meningkatkan prilaku hidup sehat
pemeriksaan yang 4. Pertanyaan tentang
tidak tepat masalah yang
2. Menunjukkan perilaku dihadapi menurun
 berlebihan (mis: 5. Persepsi keliru
apatis,bermusuhan, terhadap masalah
agitasi, hysteria) menurun
7. Manajemen kesehatan tidak Manajemen Kesehatan Edukasi Kesehatan
efektif ketidakefektifan pola Kriteria Hasil: Observasi:
perawatan kesehatan 1. Melakukan tindakan c. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
keluarga untuk mengurangi faktor menerima informasi
resiko meningkat d. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
Gejala dan Tanda Mayor: 2. Menerapkan progam meningkatkan dan menurunkan motivasi
1. Subjektif perawatan meningkat prilaku hidup sehat
a. Mengungkapkan 3. Aktivitas hidup sehari- Terapeutik:
kesulitan dalam hari efektif memenuhi d. Sediakan materi dan media pendidikan
menjalani progam tujuan kesehatan kesehatan
perawatan meningkat e. Jadwalkan pendidikan kesehtaan sesuai
2. Objektif kesepakatan
a. Gagal melakukan f. Berikan kesempatan untuk bertanya
tindakan untuk Edukasi:
mengurangi faktor d. Jelaskan faktor resiko yang dapat
resiko mempengaruhi kesehatan
b. Gagal menerapkan e. Ajarkan prilaku hidup sehat
progam perawatan f. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
c. Aktivitas hidup untuk menignkatkan prilakuk hidup sehat
sehari-hari tidak
 efektif untuk Dukungan Pengambilan Keputusan
memenuhi tujuan Observasi:
kesehatan a. Identifikasi persepsi mengenal masalah
Tanda dan Gejala Minor: yang meicu konflik
1. Subjektif Terapeutik:
(tidak tersedia) a. Fasilitasi mengklarisikasi nilai dan
2. Objektif harapan yang membantu membuat pilihan
(tidak tersedia) b. Diskusikan kelebihan dan kekurangan
setiap solusi
Penyebab: c. Motivasi mengungkapkan tujuan
1. Konflik pengambilan perawatan yang diharapkan
keputusan d. Fasilitasi pengambilan keputusan yang
2. Kurang terpapar kolaboratif
informasi e. Hormati hak pasien untuk menerima dan
3. Kesulitan ekonomi menolak informasi
4. Ketidakefektifan pola Edukasi:
perawatan kesehatan a. Informasikan alternatif solusi secara jelas
keluarga b. Berikan informasi yang diminta pasien
5. Ketidakcukupan Kolaborasi:
petunjuk untuk bertindak a. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
dalam menfasilitasi pengambilan
keputusan
8. Risiko Perfusi Serebral Perfusi serebral Pemantauan Tekanan Intrakranial
Tidak Efektif berhubungan Kriteria hasil: Observasi:
dengan hipertensi 1. Tingkat kesadaran a. Identifikasi penyebab penigkatan TIK
meningkat (hipertensi)
Defenisi : Beresiko 2. Sakit kepala menurun b. Monitor peningktanan tekanan darah
mengalami penurunan 3. Gelisah menurun c. Monitor penurunan frekuensi jantung
sirkulasi darah ke otak 4. Kecemasan menurun d. Monitor penurunan tingkat kesadaran
5. Kesadaran membaik Edukasi:
6. Tekanan darah sistolok Informasi kan hasil pemantauan
Factor Resiko : membaik
1. Keabnormalan masa 7. Tekanan darah diastolik
protrombin atau masa membaik
tromboplastin parsial
2. Penurunan kinerja
ventrikel kiri
3. Aterosklerosis aorta
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium
9. Aneurisma serebri
 10. Kosgulopsti (mid :
anemia sel sabit)
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi
intravaskuler
diseminata
13. Embolisme
14. Cedera kepala
15. Hiperkolesteronemia
16. Hipertensi
9. Nausea berhubungan dengan Tingkat Nausea Menurun: Manajemen Mual
faktor psikologis (mis: Kriteria Hasil : a. Observasi
kecemasan, ketakutan, 1. Nafsu makan 1. Identifikasi pengalaman mual
stress) meningkat 2. Identifikasi dampak mual terhadap
2. Keluhan mual kualitas hidup (misalnya nafsu makan,
Gejala dan Tanda Mayor : menurun aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran,
a. Subjektif 3. Perasaan ingin dan tidur)
1. Mengeluh mual muntah menurun 3. Identifikasi faktor penyebab mual
2. Merasa ingin muntah 4. Perasaan asam (misalnya pengobatan dan prosedur)
3. Tidak berminat makan dimulut menurun 4. Monitor mual (misalnya frekuensi, durasi
5. Frekuensi menelan dan tingkat keparahan)
Gejala dan Tanda Minor : menurun 5. Monitor asupan dan kalori
a. Subjektif 6. Jumlah saliva
 1. Merasa asam di mulut menurun
2. Sensasi panas/dingin 7. Pucat membaik b. Terapeutik
3. Sering menelan 1. Kendalikan faktor lingkungan penyebab
Kontrol mual muntah mual (misalnya bau tak sedap, suara, dan
b. Objektif meningkat rangsangan visual yang tidak
1. Saliva meningkat Kriteria Hasil : menyenangkan)
2. Pucat 1. Kemampuan 2. Kurangi atau hilangkan keadaan
3. Diaforesis mengenali gejala penyebab mual (misalnya kecemasan,
4. Takikardia meningkat ketakutan, kelelahan)
5. Pupil dilatasi 2. Kemampuan
mengenali c. Edukasi
penyebab / pemicu 1. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
meningkat, 2. Anjurkan sering membersihkan mulut,
menghindari faktor kecuali jika merangsang mual
penyebab/ pemicu 3. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat
meningkat dan rendah lemak
4. Anjurkan menggunakan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
( misalnya biofeedback, hypnosis,
relaksasi, terapi music, akupresur)

10. Perilaku Kesehatan Prilaku Kesehatan Promosi Prilaku Upaya Kesehatan

Cenderung Beresiko Kriteria Hasil: Observasi:
berhubungan dengan 1. Penerimaan terhadap 1. Identifikasi prilaku upaya kesehatan yang
pemilihan gaya hidup tidak perubahan status dapat ditingkatkan
sehat (mis: merokok, kesehatan meningkat Terapeutik:
konsumsi alkohol 2. Kemampuan melakukan 1. Berikan lingkungan yang mendukung
berlebihan) tindakan tindakan kesehatan
pencegahan masalah 2. Orientasi pelayanan kesehtan yang dapat
kesehatan meningkat digunakan
3. Kemampuan
Gejala dan Tanda Mayor : peningkatan kesehatan Edukasi:
a. Objektif meningkat 1. Anjurkan untuk makan sayur dan buah
1. Menunjukkan Pencapaian pengendalian setiap hari
penolakan terhadap kesehatan meningkat Ajarkan melakukan aktivitas fisik setiap hari
perubahan status
kesehatan
2. Gagal melakukan
tindakan pencegahan
masalah kesehatan
3. Menunjukkan upaya
peningkatan status
kesehatan yang
minimal
Gejala dan Tanda Minor :
a. Objektif
Gagal mencapai
pengendalian yang
optimal