Pengkajian Keperawatan Infark Miokard Akut

1.    PENGKAJIAN PRIMER 
a.      Airways
 Sumbatan atau penumpukan secret
 Wheezing atau krekles
b.      Breathing
 Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
 RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
 Ronchi, krekles
 Ekspansi dada tidak penuh
 Penggunaan otot bantu nafas
c.      Circulation
 Nadi lemah , tidak teratur
 Takikardi
 TD meningkat / menurun
 Edema
 Gelisah
 Akral dingin
 Kulit pucat, sianosis
 Output urine menurun
2.    PENGKAJIAN SEKUNDER 
a.      Aktifitas
 Gejala : kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap, jadwal olah
raga tidak teratur.
 Tanda : Takikardi,dispnea pada istirahat / aktifitas
b.      Sirkulasi
 Gejala : Riwayat MI sebelumnya, penyakit arteri koronaria, GJK,    masalah TD,
DM.
 Tanda : TD dapat normal atau naik/turun.
 Nadi dapat normal, penuh / tak kuat atau lemah / kuat kualitasnya  dengan
pengisian kapiler lambat, tidak teratur (distritnya)
 Bunyi jantung : bunyi jantung ekstra S3 / S4 mungkin menunjukkan gagal jantung
/ penurunan kontraktilitas ventrikel.
 Murmur, bila ada menunjukkan gagal katub/disfungsi otot papiler
 Friksi dicurigai perikarditis
 Irama jantung : dapat teratur/tidak teratur
 Edema : distensi vena jugular, edema dependen / perifer, edema umum krekels
mungkin ada dengan gagal jantung
 Warna : pucat/ sianosis / kulit abu-abu kuku datar pada membran mukosa dan
bibir.
c.     Integritas Ego
 Gejala : menyangkal gejala penting/adanya kondisi
 Tanda : menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku
menyerang, fokus pada diri sendiri      
d.     Eliminasi
 Tanda : normal/bunyi usus menurun.
e.     Makanan / Cairan
 Gejala : mual/kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu  hati / terbakar,
penurunan turgor kulit, kulit kering / berkeringat
 Tanda : muntah, perubahan berat badan.
f.      Higiene
 Tanda/gejala : kesulitan melakukan tugas perawatan
g.     Neurosensori
 Gejala : pusing
 Tanda : perubahan mental,kelemahan.
h.     Nyeri / ketidaknyamanan
 Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak
 Lokasi : tipikal  pada dada anterior,subternal, prekordia, dapat menyerang ke
tangan, rahang wajah.
 Kualitas : menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat.
 Intensitas : biasanya pada skala 1-5
 Catatan : nyeri mungkin tak ada pada klien post operasi, dengan  DM.
 Tanda :
-       Wajah meringis
-       Perubahan postur tubuh
-       Menarik diri, kehilangan kontak mata
-       Respon otomatik : perubahan frekuensi / irama jantung,    tekanan darah,
pernafasan, warna kulit, kelembaban, kesadaran.
i.       Pernafasan
 Gejala :
-       Dyspnea dengan / tanpa kerja, dyspnea nokturnal
-       Batuk dengan / tanpa sputum
-       Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis
 Tanda :
-       Peningkatan frekuensi pernafasan
-       Sianosis
-       Bunyi nafas : bersih/krekels
-       Sputum : bersih, merah muda kental
j.       Interaksi social
 Gejala :
 -       Stres saat ini contoh kerja, keluarga
-       Kesulitan koping dengan stresor yang ada
 Tanda : 
-       Kesulitan istirahat dengan tenang
-       Menarik diri dari keluarga

2.  Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang bisa muncul diantaranya: 
1.    Nyeri akut berhubungan dengan agent cidera iskhemia jaringan sekunder  terhadap
sumbatan arteri koroner
2.    Penurunan cardiac out put berhubungan dengan Gangguan stroke volume (preload,
afterload, kontraktilitas)
3.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan
suplai oksigen.
4.    Cemas berhubungan dengan nyeri yang diantisipasi dengan kematian.
5.    Kelebihan volume cairan berhubungan dengan. gangguan mekanisme regulasi
6.    Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, kecemasan
7.    Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurangnya informasi

3. Rencana  Keperawatan
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
NO DIAGNOSA HASIL
(NIC)
(NOC)
1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan asuhan NIC
injuri fisik keperawatan selama 3x 24 Pain Management
jam nyeri klien berkurang, 1.       Lakukan pengkajian nyeri
dengan kriteria : secara komprehensif ( lokasi,
-        Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
nyeri (tahu penyebab frekuensi,kualitas dan faktor
nyeri, mampu pesipitasi)
menggunakan teknik 2.       Observasi reaksi non verbal
nonfarmakologi untuk dari ketidaknyamanan
mengurangi nyeri) 3.       Ginakan teknik komunikasi
-       Melaporkan bahwa terapeuttik untuk mengetahui
nyeri berkurang dengan pengalaman nyeri klien
menggunakan 4.       Evaluasi pengalaman nyeri
managemen nyeri masa lalu
-       Mampu mengenali nyeri 5.       Kontrol lingkungan yang dapat
(skala, intensitas, mempengaruhi nyeri seperti
frekuensi, dan tanda suhu ruangan, pencahayaan,
nyeri kebisingan
 -       Menyatakan rasa 6.       Ajarkan tentang teknik
nyaman setelah nyeri pernafasan / relaksasi
berkurang 7.       Berikan analgetik untuk
-       Tanda vital dalam mengurangi nyeri
rentang normal 8.       Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
9.       Anjurkan klien untuk
beristirahat
10.    Kolaborasi dengan dokter jika
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Analgetic Administration
1.    Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
2.    Cek riwayat alegi
3.    Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
pertama kali
4.    Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
5.    Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala (efak samping)

2 Penurunan cardiac Setelah dilakukan asuhan NIC

output b/d gangguan keperawatan selama 3x 24 Cardiac Care
stroke volume jam klien tidak mengalami 1.    Evaluasi adanya nyeri dada
(preload, afterload, penurunan cardiac output, (intensitas, lokasi, durasi)
kontraktilitas) dengan kriteria : 2.    Catat adanya disritmia jantung
-       Tanda vital dalam 3.    Catat adanya tanda dan gejala
rentang normal (TD, penurunan cardiac output
Nadi, RR) 4.    Monitor status kardiovaskuler
-       Dapat mentoleransi 5.    Monitor status pernafasan yang
aktivitas, tidak ada menandakan gagal jantung
kelelahan 6.    Monitor abdomen sebagai
-       Tidak ada edema paru, indikator penurunan perfusi
perifer, dan tidak ada 7.    Monitor balance cairan
asites 8.    Monitor adanya perubahan
-       Tidak ada penurunan tekanan darah
kesadaran 9.    Monitor respon klien terhadap
efek pengobatan anti aritmia
10. Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
 11. Monitor toleransi aktivitas
pasien
12. Monitor adanya dispneu,
fatigue, takipneu, dan ortopneu
13. Anjurkan pasien untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1.    Monitor TD, Nadi, Suhu, dan
RR
2.    Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3.    Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk dan berdiri
4.    Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5.    Monitor TD, Nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6.    Monitor kualitas dari nadi
7.    Monitor adanya pulsus
paradoksus
8.    Monotor adanya pulsus
alterans
9.    Monitor jumlah dan irama
jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernafasan
abnormal
14. Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan NIC
b/d fatigue keperawatan selama 3x 24 Energy Management
jam klien tidak mengalami 1.    Observasi adanya pembatasan
intoleransi aktivitas, klien dalam melakukan aktivitas
 dengan kriteria : 2.    Dorong pasiem untuk
-          Berpartisipasi dalam mengungkapkan perasaan
aktivitas fisik tanpa disertai terhadap keterbatasan
peningkatan tekanan 3.    Kaji adanya factor yang
darah, Nadi, dan RR menyebabkan kelelahan
-          Mampu melakukan 4.    Monitor nutrisi dan sumber
aktivitas sehari – hari energi yang adekuat
secara mandiri 5.    Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
6.    Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
7.    Monitor pola tidur dan lamanya
tidur / istirahat pasien
Activity Therapy
1.    Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi
yang tepat.
2.    Bantu pasienuntuk
mengidentivikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
3.    Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
4.    Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
5.    Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
6.    Bantu untuk mengidentivikasi
aktivitas yang disukai
7.    Bantu pasien/ keluarga untuk
mengidentivikasi kekurangan
dalam beraktivitas
4 Cemas b.d nyeri Setelah dilakukan tindakan 1.    Gunakan ketenangan dalam
yang dian-tisipasi keperawatan selama…X pendekatan
dengan kematian. 24 jam, klien mampu 2.    Kaji perilaku klien yang tidak
   mengon-trol cemas dengan diduga
Batasan kriteria : 3.    Identifikasi persepsi klien
 karakteristik : terhadap ancaman / situasi
-         Mengkhawatirka Activity  Tolerance (0005) 4.    Anjurkan klien melakukan tehnik
n dampak kematian -          Monitor intensitas ce- relaksasi
ter-hadap orang mas 5.    Orientasikan klien / keluarga
terdekat. -          Menyisihkan terhadap prosedur rutin dan
-          Takut pendahuluan cemas aktivitas yang diharapkan
kehilangan ke- -          Mengurangi 6.    Laporkan adanya kegelisahan,
mampuan fisik dan rangsangan lingkungan me-nolak, menyangkal program
atau mental bila me- ketika cemas medis
ninggal -          Mencari informasi 7.    Dengarkan klien dengan penuh
-          Nyeri yang yang dapat mengurangi perhatian
diantisipasi yang kece-masan 8.    Kuatkan tingkah laku yang tepat
berhubungan de- -          Membuat strategi ko- 9.    Ciptakan suasana yang
ngan kematian ping untuk mengatasi memudahkan kepercayaan
-          Kekhawatiran ketegangan 10. Dorong / anjurkan  klien meng-
beban kerja pemberi -          Menggunakan strategi ungkapkan dengan kata-kata
perawat-an karena koping yang efektif mengenai perasaan,
sakit termi-nal dan -          Mmenggunakan tehnik menanggapi sesuatu, kekha-
ketidakmam-puan relaksasi untuk mengu- watiran
diri rangi cemas 11. Identifikasi ketika tingkat cemas
-          Melaporkan lamanya berubah
ti-ap episode 12. Berikan pengalihan perhatian
-          Menunjukkan untuk menurunkan ketegangan
pemeliha-raan peran 13. Bantu klien memgidentifikasi
-          Memelihara hubungan situasi yang mempercepat
sosial cemas
-          Memelihara 14. Awasi rangsangan dengan
konsentrasi tepat yang diperlukan klien
-          Melaporkan ketidak- 15. Berikan bantuan yang tepat
adanya tanggapan pan- pada mekanisme pertahanan
caindera 16. Bantu klien mengungkapkan
-          Tidur yang cukup kejadian yang meningkat
-          Tidak adanya manifes- 17. Tentukan klien membuat
tasi perilaku karena cemas keputusan   
-          Kontrol / pengawasan 18. Kelola obat yang dapat
respon cemas mengurangi cemas dengan
tepat

5 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan Fluid Manajemen (4120)

cairan b.d. keperawatan selama ... X 1.    Monitor status hidrasi
gangguan 24 jam klien mengalami 9kelembaban membran
 mekanisme regulasi kese-imbangan cairan dan mukosa, nadi adekuat)
elek-trolit, dengan kriteria : 2.    Monitor tnada vital
3.    Monitor adanya indikasi
-          Bebas dari edema overload / retraksi
ana-sarka, efusi 4.    Kaji daerah edema jika ada
-          Suara paru bersih
-          Tanda vital dalam Fluid Monitoring (4130)
batas normal 1.    Monitor intake/output cairan
2.    Monitor serum albumin dan
protein total
3.    Monitor RR, HR
4.    Monitor turgor kulit dan adanya
kehausan
5.    Monitor warna, kualitas dan BJ
urine
6 Pola nafas tidak Setelah dilakukan askep NIC
efektif  b/d selama 3x24 jam pola Airway Management :
hiperventilasi, nafas klien menjadi efektif, 1.    Buka jalan nafas, gunakan
kecemasan dengan kriteria : teknik chin lift atau jaw thrust
-          mendemonstrasikan bila perlu
batuk efektif dan suara 2.    Posisikan pasien untuk
nafas yang bersih, tidak memaksimalkan ventilasi
ada sianosis dan dyspneu 3.    Identifikasi pasien perlunya
(mampu mengeluarkan pemasangan alat jalan nafas
sputum, mampu bernafas buatan
dengan mudah, tidak ada 4.    Pasang mayo bila perlu
pursed lips) 5.    Lakukan fisioterapi dada
-          Menunjukkan jalan 6.    Keluarkan secret dengan batuk
nafas yang paten (klien atau suction
tidak merasa tercekik, 7.    Auskultasi suara nafas, catat
irama nafas, frekuensi adanya suara tambahan
pernafasan dalam rentang 8.    Lakukan suction pada mayo
normal, tidak ada suara 9.    Berikan bronkodilator bila perlu
nafas abnormal) 10. Berikan pelembab udara
-          Tanda –tanda vital 11. Atur intake untuk cairan
dalam rentang normal mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor espirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
1.    Monitor rata-rata kedalaman,
irama dan usaha espirasi
2.    Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot

7 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan
tentang penyakit b/d keperawatan selama 3 x 24
kurangnya informasi jam pengetahuan klien
bertambah tentang
penyakit, dengan kriteria :
-          Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahamannya tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
-          Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
-          Pasien dan keluarga
menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan
perawat
supraclavicular dan intercostal
3.    Monitor suara nafas seperti
dengkur
4.    Monitor pola nafas : bradipnea,
takipnea, kusmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
5.    Catat lokasi trakea
6.    Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan paradoksis)
7.    Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi atau suara tambahan
8.    Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan nafas
utama
9.    Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasil
NIC
Teaching : disease Process
1.       Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
2.       Jelaskan patofisiologi dari
penyakit, dengan cara yang
tepat
3.       Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit
4.       Gambarkan proses penyakit
5.       Identivikasi kemungkinan
penyebab
6.       Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7.       Hindari harapan kosong
8.       Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien
9.       Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
 diperlukan untuk mencegah
komplikasi dimasa yang akan
datang atau pengontrolan
penyakit
10.    Diskusikan pilihan terapi dan
penanganan
11.    Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
12.    Instruksikan pasien mengenali
tanda dan gejala untuk
melap[orkan pada
pemberiperawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat