KONSEP SOAP

KEHAMILAN

Tanggal/waktu pengkajian : ...

Tempat pengkajian : ...
Pengkaji : ...

1. Data Subjektif
Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien, berisi data pasien
melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan ucapan langsung dari pasien. Data
subjektif terdiri dari, sebagai berikut :
a. Identitas pasien
Nama Ibu : Ny. .. Nama Suami : Tn. ...
Umur : ... Tahun Umur : ... Tahun
Agama : ... Agama : ...
Pendidikan : ... Pendidikan : ...
Pekerjaan : ... Pekerjaan : ...
Alamat : ... Alamat : ...
b. Keluhan utama
Untuk mempermudah dalam memberikan asuhan dan menegakkan dianogsa
pada tahap selanjutnya.
Contohnya : ibu mengatakan hamil anak pertama, usia kehamilan ± 24 minggu
mengeluh merasa pegal dan sedikit kram pada daerah pinggang, sedikit merasa
mual dan muntah.
c. Riwayat kesehatan
1) Sekarang : berisi riwayat penyakit yang diderita oleh pasien sekarang,
penyakit keturunan seperti diabetes, jantung asma, penyakit menular seperti
HIV/AIDS, TBC, dan penyakit yang lainnya.
 2) Dahulu : berisi riwayat penyakit yang diderita oleh pasien dahulu, penyakit
keturunan seperti diabetes, jantung asma, penyakit menular seperti
HIV/AIDS, TBC, dan penyakit yang lainnya.
3) Keluarga : berisi riwayat penyakit keturunan seperti diabetes, jantung, asma,
dan keturunan kembar.
d. Pola kebiasaan sehari-hari
Untuk mengetahui kebiasaan ibu sehari-hari.
1) Nutrisi : berisi pola kebutuhan nutris berupa makan dan
minum ibu sehari-hari (terpenuhi/tidak, seimbang/tidak)
2) Eliminasi : a. BAK (buang air kecil)
b. BAB (buang air besar)
3) Aktivitas : berisi aktivitas ibu selama kehamilan
4) Istirahat : berisi pola istirahat ibu selama kehamilan
5) Persona hygiene : berisi pola kebersihan ibu selama kehamilan (mandi,
gosok gigi, dan kebersihan alat kelamin)
e. Riwayat pernikahan
1) Status pernikahan : ...
2) Pernikahan ke : ...
3) Lama pernikahan : ...
f. Riwayat kontrasepsi
Untuk mengetahui apakah ada (tidak) penggunaan alat kontrasepsi ibu.
g. Riwayat psikososial
Untuk mengetahui kondisi ibu, keadaan emosional ibu.

2. Data Obyektif
Data yang didapat dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik pada ibu.
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : baik/lemah/buruk
2) Kesadaran : untuk mengetahui tingkat kesadaran pada diri pasien.
Compos mentis ( kesadaran penuh)
Apatis (acu tak acuh)
 Delirium (gelisah, tak karuan)
Somnolen (lemah, mengantuk, sadar rangsangan)
Sopor (lemah, mengantuk perlu rangsangan kuat)
Koma (tidak sadar)
3) TTV
TD (Tekanan Darah : ... mmhg S (Suhu) : ... ºC
N (Nadi) : ... x/menit P (Pernapasan) : ... x/menit
Note (Normal) : TD : Sistole “100-140” mmhg S : 35,8-37-3 ºC
Diastole “60-90” mmhg
N : 60-100 x/menit P : 16-24 x/menit
b. Pemeriksaan fisik
1) Muka : pucat/tidak, odema/tidak
2) Mata : anemis/ananemis, ikterik/anikterik
3) Telinga : simteris/tidak, bersih/tidak
4) Hidung : simetris/tidak, pernapasan cuping hidung/tidak
5) Mulut : pucat/tidak, simteris/tidak, kering/tidak
6) Leher : ada pembengkan kelenjar/tidak
7) Dada dan payudara : simetris/tidak, putting susu menonjol/tidak,
odema/tidak, hiperpigmentasi/tidak, detak jantung normal/tidak.
8) Abdomen : ada scar/tidak, linea alba/nigra,
Leopold I : ...
Leopold II : ...
Leopold III : ...
Leopold IV : ...
DJJ : ...
9) Genetalia : varises/tidak, pembengkakan kelenjar/tidak
10) Ektremitas : simetris/tidak, odema/tidak, lengkap/tidak, patella +/-
11) Anus : Haemorroid/tidak
c. Pemeriksaan penunjang (Jika diperlukan)
USG (Ultrasonografi) : memastikan keadaan janin baik/tidak dalam
kandungan
 CTG : mengkaji keadaan janin baik/tidak
Golongan darah : mempersiapkan pendonor darah jika diperlukan
Haemoglobin : memastikan kadar haemoglobin ibu hamil
normal/tidak

3. Assasement
Berdasarkan data terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi dianogsa.
Contoh : G..P..A Umur ... Tahun, Usia kehamilan ... minggu, JTH, Intrauterin, Preskep,
keadaan umum ibu dan janin baik.

4. Penatalaksanaan
TM I
a. Menjelaskan kepada ibu tentang keadaan kehamilan.
b. Menjelaskan dan mengevaluasi ibu bahwa sakit dan nyeri fisiologis dan
patologis.
c. Menganjurkan ibu menjaga kesehatan dan kebersihan diri.
d. Memberikan informasi tentang tanda dan bahaya kehamilan.
e. Memberikan ibu tablet Fe.
f. Memberikan informasi tentang persiapan persalinan nantinya.
g. Memberikan informasi tentang kunjungan ulang.

TM II
a. Menjelaskan kepada ibu tentang keadaan kehamilan
b. Mengedukasi ibu tentang gizi yang seimbang
c. Memberitahu ibu tentang tanda dan bahaya kehamilan TM II
d. Menganjurkan ibu tentang melakukan senam hamil
e. Memberitahu ibu tentang kunjungan ulang

TM III
a. Menjelaskan kepada ibu tentang keadaan kehamilan
b. Menjelaskan dan mengevaluasi ibu bahwa sakit dan nyeri fisiologis dan
patologis.
c. Mengajarkan pada ibu tentang teknik pengurangan rasa nyeri.
d. Menganjurkan ibu untuk senam hamil sesuai dengan usia kehamilan.
e. Menganjurkan kepada ibu tentang kunjungan ulang.