KONSEP SOAP

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS DAN MENYUSUI

Tanggal/waktu pengkajian : ...

Tempat pengkajian : ...
Pengkaji : ...

A. Data Subjektif
Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien, berisi data pasien
melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan ucapan langsung dari pasien. Data
subjektif terdiri dari, sebagai berikut :
1. Identitas pasien
Nama Ibu : Ny. .. Nama Suami : Tn. ...
Umur : ... Tahun Umur : ... Tahun
Agama : ... Agama : ...
Pendidikan : ... Pendidikan : ...
Pekerjaan : ... Pekerjaan : ...
Alamat : ... Alamat : ...
2. Keluhan utama
Untuk mempermudah dalam memberikan asuhan dan menegakkan dianogsa
pada tahap selanjutnya.
Contohnya : ibu mengatakan baru saja melahirkan anak ke … dan perut terasa
mules, nyeri/tidak didaerah perineum, dan keluar cairan berwarna … (lochea
rubra, sanguinolenta, serosa, alba)
3. Riwayat kesehatan
a. Sekarang : berisi riwayat penyakit yang diderita oleh pasien sekarang,
penyakit keturunan seperti diabetes, jantung asma, penyakit menular seperti
HIV/AIDS, TBC, dan penyakit yang lainnya.
 b. Dahulu : berisi riwayat penyakit yang diderita oleh pasien dahulu,
penyakit keturunan seperti diabetes, jantung asma, penyakit menular seperti
HIV/AIDS, TBC, dan penyakit yang lainnya.
c. Keluarga : berisi riwayat penyakit keturunan seperti diabetes, jantung, asma,
dan keturunan kembar.
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Persalinan Nifas Bayi
No Tahun KB Ket
Penolong Jenis UK Tempat Penyulit Penyulit JK BB PB ASI
Ini  

5. Pola kebiasaan sehari-hari

Untuk mengetahui kebiasaan ibu sehari-hari.
a. Nutrisi : berisi pola kebutuhan nutrisi berupa makan dan
minum ibu sehari-hari (terpenuhi/tidak, seimbang/tidak)
b. Eliminasi : a. BAK (buang air kecil)
b. BAB (buang air besar)
c. Aktivitas(mobilisasi) : berisi (ex : ibu post partum sudah diperbolehkan
bangun dari tempat tidur dalam 24-48 jam)
d. Istirahat : berisi pola istirahat ibu selama nifas
e. Persona hygiene : ibu merawat perineum/tidak, payudara/tidak
(merawat perineum mencegah terjadi infeksi dan perawatan payudara
bisa membantu keluarnya ASI)
6. Riwayat kontrasepsi
Untuk mengetahui apakah ada (tidak) penggunaan alat kontrasepsi ibu.
7. Riwayat psikososial
Untuk mengetahui kondisi ibu, keadaan emosional ibu.

B. Data Obyektif
Data yang didapat dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik pada ibu.
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik/lemah/buruk
 b. Kesadaran : untuk mengetahui tingkat kesadaran pada diri pasien.
Compos mentis ( kesadaran penuh)
Apatis (acu tak acuh)
Delirium (gelisah, tak karuan)
Somnolen (lemah, mengantuk, sadar rangsangan)
Sopor (lemah, mengantuk perlu rangsangan kuat)
Koma (tidak sadar)
c. TTV
TD (Tekanan Darah : ... mmhg S (Suhu) : ... ºC
N (Nadi) : ... x/menit P (Pernapasan) : ... x/menit
Note (Normal) : TD : Sistole “100-140” mmhg S : 35,8-37-3 ºC
Diastole “60-90” mmhg
N : 60-100 x/menit P : 16-24 x/menit
2. Pemeriksaan fisik
a. Muka : pucat/tidak, odema/tidak
b. Mata : anemis/ananemis, ikterik/anikterik
c. Telinga : simteris/tidak, bersih/tidak
d. Hidung : simetris/tidak, pernapasan cuping hidung/tidak
e. Mulut : pucat/tidak, simteris/tidak, kering/tidak
f. Leher : ada pembengkan kelenjar/tidak
g. Dada dan payudara : simetris/tidak, putting susu menonjol/tidak,
odema/tidak, hiperpigmentasi/tidak, detak jantung normal/tidak.
h. Abdomen : ada scar/tidak, linea alba/nigra, ... jari ... pusat
(involusi uteri sesuai dengan masa nifas/tidak)
i. Genetalia : varises/tidak, pembengkakan kelenjar/tidak,
odema/tidak, ada jahitan/tidak, pengeluaran lochea sesuai dengan hari masa
nifas/tidak (loche rubra, lochea sanguinolenta, lochea serosa, lochea alba),
j. Ektremitas : simetris/tidak, odema/tidak, lengkap/tidak, patella +/-
k. Anus : Haemorroid/tidak
3. Pemeriksaan penunjang (Jika diperlukan)
 USG (Ultrasonografi) : memastikan keadaan janin baik/tidak dalam
kandungan
CTG : mengkaji keadaan janin baik/tidak
Golongan darah : mempersiapkan pendonor darah jika diperlukan
Haemoglobin : memastikan kadar haemoglobin ibu hamil
normal/tidak

C. Assasement
Berdasarkan data terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi dianogsa.
Contoh : P... A.. postpartum … hari/jam keadaan umum ibu baik dengan masa nifas
normal.

D. Penatalaksanaan
1. Mendiskusikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2. Mendiskusikan kepada ibu penyebab mules karena adanya kontraksi uterus
3. Mendiskusikan kepada ibu tanda-tanda bahaya masa nifas
4. Mendiskusikan kepada ibu tentang kebutuhan istirahat, tidur ketika saat bayi lahir
dan menganjurkan suami atau keluarga untuk bergantian menjaga bayi
5. Mendiskusikan kepada ibu dan keluarga kebutuhan nutrisi pada masa nifas
6. Mendiskusikan kepada ibu tentang teknik menyusui yang benar dan pemberian ASI
Ekslusif pada bayi
7. Mendiskusikan kepada ibu untuk menjaga alat kelamin untuk mencegah infeksi
8. Mendiskusikan kepada ibu dan keluarga tentang perawatan tali pusat bayi.
9. Mendiskusikan pada ibu untuk kebutuhan mobilisasi