KONSEP SOAP

ASUHAN KEBIDANAN
KELUARGA BERENCANA (AKSEPTOR KB)

Tanggal/waktu pengkajian : ...

Tempat pengkajian : ...
Pengkaji : ...

A. Data Subjektif
Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien, berisi data pasien
melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan ucapan langsung dari pasien. Data
subjektif terdiri dari, sebagai berikut :
1. Identitas pasien
Nama Ibu : Ny. .. Nama Suami : Tn. ...
Umur : ... Tahun Umur : ... Tahun
Agama : ... Agama : ...
Pendidikan : ... Pendidikan : ...
Pekerjaan : ... Pekerjaan : ...
Alamat : ... Alamat : ...
2. Keluhan utama
Untuk mempermudah dalam memberikan asuhan dan menegakkan dianogsa
pada tahap selanjutnya.
Contohnya : ibu mengatakan tidak ada keluhan apapun tentang pemakaian
kontrasepsi KB.
3. Riwayat kesehatan
a. Sekarang : berisi riwayat penyakit yang diderita oleh pasien sekarang,
penyakit keturunan seperti diabetes, jantung asma, penyakit menular seperti
HIV/AIDS, TBC, dan penyakit yang lainnya.
 b. Dahulu : berisi riwayat penyakit yang diderita oleh pasien dahulu, penyakit
keturunan seperti diabetes, jantung asma, penyakit menular seperti
HIV/AIDS, TBC, dan penyakit yang lainnya.
c. Keluarga : berisi riwayat penyakit keturunan seperti diabetes, jantung, asma,
dan keturunan kembar.
4. Pola kebiasaan sehari-hari
Untuk mengetahui kebiasaan ibu sehari-hari.
a. Nutrisi : berisi pola kebutuhan nutris berupa makan dan
minum ibu sehari-hari (terpenuhi/tidak, seimbang/tidak)
b. Eliminasi : 1) BAK (buang air kecil)
2) BAB (buang air besar)
c. Aktivitas : berisi aktivitas ibu selama kehamilan
d. Istirahat : berisi pola istirahat ibu selama kehamilan
e. Persona hygiene : berisi pola kebersihan ibu selama kehamilan (mandi,
gosok gigi, dan kebersihan alat kelamin)
5. Riwayat pernikahan
a. Status pernikahan : ...
b. Pernikahan ke : ...
c. Lama pernikahan : ...
6. Riwayat persalinan
Persalinan Nifas Bayi
No Tahun KB Ket
Penolong Jenis UK Tempat Penyulit Penyulit JK BB PB ASI
 

7. Riwayat kontrasepsi
Untuk mengetahui apakah ada (tidak) penggunaan alat kontrasepsi ibu.
8. Riwayat psikososial
Untuk mengetahui kondisi ibu, keadaan emosional ibu.

B. Data Obyektif
 Data yang didapat dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik pada ibu.
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik/lemah/buruk
b. Kesadaran : untuk mengetahui tingkat kesadaran pada diri pasien.
Compos mentis ( kesadaran penuh)
Apatis (acu tak acuh)
Delirium (gelisah, tak karuan)
Somnolen (lemah, mengantuk, sadar rangsangan)
Sopor (lemah, mengantuk perlu rangsangan kuat)
Koma (tidak sadar)
c. TTV
TD (Tekanan Darah : ... mmhg S (Suhu) : ... ºC
N (Nadi) : ... x/menit P (Pernapasan) : ... x/menit
Note (Normal) : TD : Sistole “100-140” mmhg S : 35,8-37-3 ºC
Diastole “60-90” mmhg
N : 60-100 x/menit P : 16-24 x/menit
2. Pemeriksaan fisik
a. Muka : pucat/tidak, odema/tidak
b. Mata : anemis/ananemis, ikterik/anikterik
c. Telinga : simteris/tidak, bersih/tidak
d. Hidung : simetris/tidak, pernapasan cuping hidung/tidak
e. Mulut : pucat/tidak, simteris/tidak, kering/tidak
f. Leher : ada pembengkan kelenjar/tidak
g. Dada dan payudara : simetris/tidak, odema/tidak, hiperpigmentasi/tidak,
detak jantung normal/tidak.
h. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi
i. Genetalia : varises/tidak, pembengkakan kelenjar/tidak
j. Ektremitas : simetris/tidak, odema/tidak, lengkap/tidak
k. Anus : Haemorroid/tidak

C. Assasement
 Berdasarkan data terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi dianogsa.
Contoh : Ny. ... Umur ... Tahun dengan kunjungan ulang KB suntik 1 bulan.

D. Penatalaksanaan
1. Melakukan informed consent kepada pasien
2. Melakukan pemeriksaan TTV dan menjelaskan tujuan
3. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu
4. Memastikan ibu sedang tidak hamil dengan cara mengetahui HPHT (Hari
pertama haid terakhir)
5. Menyiapkan alat dan obat suntik 1 bulan
6. Memberitahukan tindakan yang diberikan kepada ibu tentang penyuntikan KB
didaerah bokong.
7. Melakukan suntikan KB 1 bulan secara intramuscular
8. Mendokumentasikan hasil tindakan dibuku register KB