I.

DATA KELUARGA
TABEL 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN GOLONGAN UMUR

NO URAIAN
JUMLAH %
1. 0 – 12 bulan

2. 13 – 5 tahun IIII 12,5 %

3. 6 – 12 tahun IIII I 15 %

4. 13 – 20 tahun IIII I 15%

5. 21 – 30 tahun IIII I 15%

6. 31 – 44 tahun IIII IIII 25%

7. 45 – 59 tahun IIII II 17,5%

8. ≥ 60 tahun
JUMLAH 40 100%
Analisa/ diagnosa masalah :

TABEL 2. DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT PENDIDIKAN

NO TINGKAT
JUMLAH %
PENDIDIKAN
1. Tidak Sekolah IIII IIII 22,5%

2. Buta Huruf

3. Tidak Buta Huruf

4. TK

5. SD IIII III 20%

6. SLTP IIII IIII 25%

7. SLTA IIII IIII I 27,5%

8. Perguruan Tinggi II 5%
40 100%
JUMLAH
Analisa/ diagnosa masalah :

TABEL 3. DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT PEKERJAAN

NO PEKERJAAN
JUMLAH %
II 5%
1. Petani

2. Buruh III 7,5%

10%
3. Karyawan Swasta
IIII
4. PNS

5. Wiraswasta IIII 10%

6. TNI / POLRI
25%
7. IRT
IIII IIII
 IIII IIII IIII 42,5 %
8. TIDAK/BELUM
II
BEKERJA
JUMLAH 40 100 %
Analisa/ diagnosa masalah :

TABEL 4. DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT AGAMA

NO AGAMA
JUMLAH %

1 Islam
IIII IIII 100%

IIII IIII IIII

IIII IIII IIII

.

2. Kristen Protestan

3. Kristen Katolik

4. Hindu

5. Budha
40 100 %
JUMLAH
Analisa/ diagnosa masalah :

II. DATA KESEHATAN KELUARGA

TABEL 5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENYAKIT YANG DIDERITA 1 BULAN
TERAKHIR

NO URAIAN
JUMLAH %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH
Analisa/ diagnosa masalah :
 TABEL 6. DISTRIBUSI KELUARGA BEROBAT
N URAIAN
JUMLAH %
O
I1 20%
1. Dokter
I 10%
2. Puskesmas
IIII II 70%
3. Nakes

4. Dukun

JUMLAH 10 100%
Analisa/ diagnosa masalah :

TABEL 7. KEBIASAAN MAKAN

N URAIAN
JUMLAH %
O
1. Frekwensi Makan
- 2 kali II 20%
- 3 kali IIII III 80%
JUMLAH 10 100%
2. Lauk Pauk 100%
- Setiap hari IIII IIII
- 2 kali / hari
- 3 kali / hari
JUMLAH 10 100%
3. Sayur Mayur
- Selalu ada II 20%
- Kadang- IIII III 80%
kadang
JUMLAH 10 100%
4. Buah-buahan
- Selalu ada I 10%
- Kadang- IIII IIII 90%
kadang
JUMLAH 10 100%
5. Minum Susu
- Setiap hari
- Kadang- IIII IIII 100%
kadang
- Tidak pernah
JUMLAH 10 100%
Analisa/ diagnosa masalah :
II. DATA KESAHATAN LINGKUNGAN
TABEL 8.1. DISTRIBUSI PERUMAHAN DI LINGKUNGAN

N URAIAN
JUMLAH %
O
1. Kontruksi Rumah
- Permanen IIII III 80%
- Semi Permanen II 20%
- Papan / Kayu
- Geribik / Bambu
JUMLAH 10 100%
2. Lantai Rumah
- Semen IIII IIII 90%
- Tanah I 10%
- Kayu / Bambu
JUMLAH 10 100%
3. Fentilasi Rumah
Ada :
a. Dimanfaatkan IIII IIII 100%
b. Tidak dimanfaatkan
Tidak ada
JUMLAH 10 100%
4. Pencahayaan
Ada :
a. Dimanfaatkan IIII IIII 100%
b. Tidak dimanfaatkan
Tidak ada
JUMLAH 10 100%
5. Kebersihan Rumah
a. Bersih IIII IIII 100%
b. Kurang bersih
JUMLAH 10 100%
6. Kebersihan Rumah
- 1 x sehari III 30%
- 2 – 3 x sehari IIII II 70%
- kadang-kadang
JUMLAH 10 100%
Analisa/ diagnosa masalah :
TABEL 8.2. DISTRIBUSI SUMBER AIR MINUM

NO URAIAN JMLH %

1. Status Kepemilikan
- Ada
IIII IIII 100%
 - Tidak ada

JUMLAH 10 100%

2. Sumber Air
- Sumur Gali
IIII IIII 100%
- PAM
- SPT
- Sungai
- Lain-lain
JUMLAH 10 100%

3. Keadaan Air
- Baik /
IIII IIII 100%
memenuhi syarat
- Kurang
Memenuhi syarat
- Berbau :
Ya/Tidak
- Berasa :
Ya/Tidak
- Berwarna :
Ya/Tidak
JUMLAH 10 100%

4. Bentuk Fisik
- Dicincin
IIII IIII 100%
- Tidak dicincin
JUMLAH 10 100%
Analisa/ diagnosa masalah :

TABEL 8.3. DISTRIBUSI JAMBAN KELUARGA (JAGA)

NO URAIAN JMLH %

1. Status Kepemilikan :
- Ada IIII IIII 100%
-
- Tidak ada

JUMLAH 10 100%
 2. Kebiasaan BAB :
- Laterin IIII IIII 100%

- CTT
- CTB
- Sungai / Kolam

JUMLAH 10 100%

3. Kondisi :
- Bersih IIII IIII 100%
- Kotor

JUMLAH 10 100%

4. Kebiasaan
Membersihkan :
- Setiap hari IIII II 70%
II 20%
- Seminggu 1 x I 10%
- Kadang-kadang
JUMLAH 10 100%

5. Jarak Jamban dengan

sumur :
- ≥ 10 meter IIII IIII 100%

- < 10 meter
JUMLAH 10 100%
Analisa/ diagnosa masalah :

TABEL 8.4. DISTRIBUSI SPAL

NO URAIAN JMLH %
1. Tidak ada
- Ada IIII IIII 33,3%
- Tidak ada
2. Ada
- Dialirkan IIII IIII 33,3%
- Disembarang
tempat
3. Pemanfaatan
- Dimanfaatkan IIII IIII 33,3%
- Tidak
dimanfaatkan

JUMLAH 30 100%
Analisa/ diagnosa masalah :

TABEL 8.5. DISTRIBUSI KEBIASAAN MEMBUANG SAMPAH

NO URAIAN JMLH %
IIII 100 %
 1. Dibakar IIII

2. Dikubur

3. Dilubang sampah

4. Sembarangan

5. Pemanfaatan :
- Dimanfaatkan
- Tidak
dimanfatkan

Analisa/ diagnosa masalah :

TABEL 8.6. DISTRIBUSI KANDANG TERNAK

NO URAIAN JMLH %
IIII 100%
1. Tidak ada IIII

JUMLAH 10 100%

2. Ada :
- Jadi satu dengan
rumah
- Terpisah dengan
rumah dgn jarak

JUMLAH

3. Keadaan kandang
- Bersih
- Kurang bersih

JUMLAH

4. Kebiasaan
membersihkan
- Setiap hari
- 1 mgg sekali
- Kadang-kadang / 2x
/ sewaktu-waktu

JUMLAH
Analisa/ diagnosa masalah :

III. DATA IBU HAMIL

TABEL 9.1 DISTRIBUSI IBU HAMIL

NO URAIAN
 JMLH %
1. Hamil ke :
- I
- II – 3 I 8,33
- >4 %
Jumlah

2. Tri Mester ke :
- I I 8,33
- II %
- III

3. KMS:
- Ya I 8,33
- Tidak %

4. Tempat
- Posyandu
- Puskesmas
- Bidan I 8,33
%
5. Imunisasi ke :
- Belum TT
- TT I
- TT II I 8,33
%
6. Teblet tambah darah
- 30 tablet I 8,33
- 90 tablet %
- Diminum

7. Pemeriksaan :
- Lida : Ya / Tidak
- TB : Ya / Tidak I 8,33
%
8. Keluhan Bumil :
- Muntah I 8,33
- Tidak ada keluhan %

9. Letak Bayi :
- Kepala
- Tidak tahu I 8,33
%
10. Gerakan Janin :
- Ya I 8,33
- Tidak %
11. Senam Hamil :
- Ya
- Tidak I 8,33
%
12. Perawatan Payudara:
- Tidak pernah I 8,33
- Kadang-kadang %
JUMLAH 12 100%
Analisa/ diagnosa masalah :

TABEL 9.2 DISTRIBUSI KELUARGA BERENCANA(BAGI PUS)

 N URAIAN
O
JUMLAH %

1 Pil III 100%

2 Suntik IIII

3 IUD

4 Susuk

5 Kondom

6 MOP/MOW

JUMLAH 8 100%
Analisa/ diagnosa masalah :