NIM :
I. BIODATA
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
a. Pre natal
G ………..P………A……..
Umur Kehamilan ……….. minggu
Imunisasi sewaktu hamil………..X
Kondisi ibu/ kebiasaan ibu sewaktu hamil :
Anemia Penyakit jantung , sebutkan ….
Hipertensi Penyakit paru, sebutkan …..
Gizi buruk Merokok
Diabetes mellitus Ketergantungan obat
Senam hamil pada TS III
Gerakan janin selama dalam kandungan :
Aktif Semakin menurun
Tidak aktif
Lain-lain : …………………………
Pemeriksaan selama hamil / ANC :
Dukun
Bidan Praktik
Klinik
Rumah Sakit
PKM
Dokter Praktik
b. Natal
APGAR SCORE
1 Menit I : …..,…..,……,
1
5 Menit II : …..,…..,……,
Antrropometri :
BB :……..gram, PB :…….cm, LK :……cm, LD :……cm, LLA :….cm
Kelainan kongenital ;
Tidak Ada, sebutkan :
c. Post Natal (kondisi saat datang di Ruang Perinatologi)
d. Psikososial :
e. Psikoseksual : ……………..
2
Menonjol Tidak menonjol
Lanugo: Ada Tidak ada
Muka :
Dahi kecil
Dahi besar
Moon face
Normal
Lain-lain : …………………………………
Kecacatan : …………………………….
2. Mata
Pupil
Isokor Miosis
Anisokor Midriasis
Reflek cahaya
Ada Tidak ada
Konjungtiva :
Anemis Kemerahan
Tidak anemis
Sklera
Ikterik Kemerahan
Tidak ikterik
Lainnya : ……………………………………
Kecacatan : …………………………….
3. Hidung
Bentuk : Simetris Ansimetris
Lainnya : ……………………….
4. Telinga
Adanya penonjolan pada Simetris
telinga Tidak simetris
Telinga rata thd kepala
Bentuk telinga :
Normal Tidak normal, sebutkan
Lainnya ;
5. Mulut
Bibir :
Simetris Pembengkakan : ……..
Tidak simetris, sebutkan : . Lesi : …………..
Warna : ……. Fisura
Kelembaban : …….. Lainnya :……………..
Rongga mulut :
Mukosa :
Lembab Moniliasis
Tidak lembab Lainnya : …………….
Lainnya : …………………
Gusi :
Adanya pembengkakan Adanya kemerahan
Tidak adanya Adanya perdarahan
pembengkakan Lainnya : …………..
Lidah :
Berwarna merah Normal
Berwarna abu-abu Lainnya : …………..
3
Adanya celah atau takik
Normal
Lainnya :
4
Hiperperistaltik, frekwensi : ……..X/mnt
Peristaltik menurun, frekwensi : ……x/mnt
Tidak terdengar peristaltik
Normal, frekwensi : ……..x/mnt
Lainnya :
Perkusi :
Pekak, area : ……………….
Tympani, area : ……………..
Lainnya :
11. Muskuloskeletal
Lipatan Telapak tangan :
Adanya garis Sidney
Lipatan simian
Lipatan normal
Ekstermitas atas dan bawah
Adanya kelainan bentuk ekstermitas, sebutkan : ………………
Tidak ada kelainan bentuk pada ekstermitas
Lainnya : …………………………………
5
12. Integumen
Hygiene :
Bersih Cukup Kotor
Ikterus : Ada, area : Tidak ada
Warna :
Pucat Merah
Coklat Biru (sianosis)
Biru kemerahan Tidak ada kelainan : …
Memar Ada Tidak ada
Akral :
Dingin Hangat Panas
Turgor kulit :
Menurun Cukup Baik
Kelembaban kulit : ……………..
Lesi : Ada Tidak ada
Suhu kulit :
Panas Dingin Hangat
Tektur kulit :
Halus
Kasar dan kering
Mengelupas atau bersisik
6
Pitting edema :
Tidak ada
Ada, pada : …………..
Lainnya : …………………………
V. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
………………,…………….20...
Mahasiswa,
.....................................................