FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES WIJAYA HUSADA BOGOR

NAMA : Ratih Eka Mawarni

NIM : 201811120
TEMPAT PRAKTIK : UPF Puskesmas sukaraja

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M DENGAN DIAGNOSA ASMA BRONCHIALE

DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS SUKARAJA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. H
b. Tanggal lahir : 02 Maret 1986
c. Umur : 35 Tahun
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Suku bangsa : Indonesia
g. Status pernikahan : Menikah
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. Alamat : Kp. Parung Aleng Rt 01/02
j. Diagnosa Medis : Asma Bronchiale
k. Tanggal pengkajian : 10 Februari 2021 pukul 11.00
l. Tanggal masuk RS : 10 Februari 2021 pukul 09.00

2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. R
b. Usia : 40 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki laki
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Hubungan dengan klien : Suami
 f. No. Hp :-

Keluhan Utama / alasan masuk RS

Pasien mengeluh sesak nafas sejak malam hari,pusing dan batuk.

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan , klien datang ke puskesmas sukaraja dengan keluhan
sesak nafas, pusing, batuk sejak 1 hari yang lalu.
TD : 120/90 mmHg
N : 86x/menit
RR : 29 x/menit
S : 36,50C
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Apakah pernah dirawat dirumah sakit?
Klien mengatakan klien pernah di rawat di rumah sakit dengan
diagnosa medis asma bronchiale..
2) Apakah pernah mengalami tindakan operasi / pembedahan?
Keluarga klien mengatakan bahwa anaknya belum pernah dioperasi
3) Apakah pernah mengalami kecelakaan/ trauma?
Keluarga klien mengatakan belum pernah mengalami
kecelakaan/trauma.
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami penyakit berat?
Klien mengatakan bahwa ibunya memiliki penyakit asma.
5. Riwayat Psikosial dan Spiritual
a. Data Sosial : Klien dapat berinteraksi dengan baik
b. Data Spiritual : Klien beragama islam, dan selalu melaksanakan shalat 5
waktu.
6. Kebutuhan Dasar
No Aktivitas Di Rumah Di Rs
1 Nutrisi

Makan: Klien makan Klien makan

sebanyak 3x sebanyak 2x
sehari dengan sehari.
porsi sedang, dan
klien juga nafsu
makan nya.

Minum: Klien bisa minum Klien hanya

8-10 gelas per hari minum 6-8 gelas
dengan air mineral perhari dengan air
mineral

2 Eliminasi

BAB Klien BAB rutin Klien belum BAB

1x sehari, selama di
konsistensi lunak, puskesmas
tidak kesulitan
BAB

BAK BAK BAK teratur,

teratur,berwarna berwarna kuning
kuning jernih. jernih.

3 Istirahat & Tidur Klien dapat tidur Klien tidak dapat

dengan nyenyak tidur dengan
nyenyak

4 Kebersihan diri Klien dapat Selama di

 melakukan secara puskesmas klien
mandiri seperti belum mandi dan
menggosok gigi belum menggosok
dan mandi gigi

5 Aktivitas Kegiatan yang Klien hanya bisa

dilakukan klien duduk dan tidur.
sebagai pelajar

7. √Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik √ Sedang Buruk
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda – tanda vital (TTV)
1) Nadi : 86 X / menit
2) Pernafasan : 29 X / menit
3) Suhu tubuh : 36,50C
4) Tekanan darah : 120/90 mmHg
5) Nyeri :P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
d. Pengukuran pertumbuhan (antropomentri)
1) Berat badan : 55 Kg
2) Tinggi badan : 152 cm
3) BMI :-
4) Lingkar lengan atas : -
5) Lingkar kepala :-
6) Lingkar dada :-
8. Penampilan umum
a. Kepala : Bentuk kepala simetris, kulit kepala terlihat bersih, pertumbuhan
rambut merata dan tidak ada nyeri tekan.
b. Mata : Mata klien lengkap dan simetris, konjungtiva tidak anemis dan
sclera tidak ikterik dan reflek pupil terhadap cahaya normal.
c. Hidung : Tulang klien klien ada dan posisi septum berada ditengah, lubang
hidung simetris dan penciuman baik.
d. Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, keadaan gigi bersih.
e. Telinga : Bentuk telinga normal dan simetris, lubang telinga bersih dan
pendengaran baik.
f. Leher : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada gangguan bicara
g. Dada :
1) Paru
Inspeksi : Bentuk simetris dan tidak ada benjolan
Palpasi : Getaran suara paru sama ( kiri dan kanan ) tidak ada nyeri
tekan.
Perkus : Terdapat bunyi sonor
Aukultasi : Ada suara tambahan, bunyi nafas wheezing (mengi)
2) Jantung
Inspeksi : Bentuk simetris dan tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada pembengkakan
Perkusi : Pekak
Aukultasi : Normal ( BJ 1 – BJ 2 = Lup Dup
h. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Aukultasi : Bising usus (+) 18 x/menit
i. Genitalia :
Tidak ada kelainan
j. Anus :
Lubang anus ada dan tidak ada kelainan pada anus
 k. Musculoskeletal :
1) Kekakuan : Tidak Ada
2) Pembengkakan : Tidak Ada
3) Koordinasi : Tidak Ada
4) Nyeri sendi : Tidak Ada
5) Kelemahan : Tidak Ada
6) Keseimbangan : Tidak Ada
7) Paralysis : Tidak Ada tremor : Tidak Ada koma : Tidak
Ada
8) Amputasi : Tidak Ada
l. Integumen
Perubahan rambut : Merata warna: Cokelat turgor : Baik
Kondisi kulit :
1) Memar : Tidak Ada
2) Lesi : Tidak Ada
3) Massa : Tidak Ada
4) Insisi : Tidak Ada
5) Area penekenan : Tidak Ada
6) Decubitus : Tidak Ada

9. Pemeriksaan penunjang
1) Laborotarium
Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal

10 Februari 1. Hematologi
2021
Hemoglobin 15,5 g/dl 12.0-14.0 g/dl

Lekosit 17.000 sel/ul 4000-10.000 set/ul

Eritrosit 4,72 jut/sel 3,5-5,5 jut/sel

Trombosit 261.000.00 set/ul 150.000.00-

450.000.00 set/ul
 Hematokrit 47 % 40-48%

2) Rontgen
Tidak Ada
3) Pemeriksaan penunjang lainnya
Tidak Ada
4) Terapi dan pengobatan
Jenis Dosis Waktu Cara indikasi
pemberian
Paracetamol 500mg 3x1 IV Untuk meredakan
demam dan nyeri
Acetylcysteine 200mg 3x1 IV Untuk mengatasi batuk

Salbutamol 2mg 3x1 IV Untuk mengatasi sesak

Infus RL 20tpm 24jam IV Untuk menambah

cairan elektrolit
B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

keperawatan
1 DS : Genetik
- Klien Ketidakefektifan
mengeluh pola nafas
sesak Masuk saluran pernafasan
- Klien
mengeluh
batuk
Iritasi mukosa saluran pernafasan
- Klien
mengeluh
pusing
Reaksi inflamasi
DO :
- Klien tampak
sesak
Hipertropi dan hiperplasia mukosa
- Klien tampak bronkus
lemas

Metaplasia sel globit

Penyempita saluran pernafasan

Ketidakefektifan pola nafas

 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Hiperventilasi(asma)

C. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI KEPERAWATAN

No TGL Diagnose Rencana Tindakan keperawatan pa
keperawata Tujuan Intervensi Rasio raf
n nal

1 10/0 Ketidakefek Stelah dilakukan tindakan 1.1 Monitor pola nafas

2/21 tifan pola keperawatan 1x24 jam.
1.2 Monitor keluhan
nafas b.d
NOC : Status pernafasan sesak nafas klien,
hiperventila
termasuk kegiatan
si (asma)
yang meningkatkan
Indikator 1 2 3 4 5 ataau memperburuk

1. Frekuensi sesak nafas.

pernafasan
2.1 Motivasi pasien
2. Kepatenan jalan untuk bernafas
nafas dalam, pelan,berputar
3. Kolaborasi dan batuk
pemberian obat 2.2 Posisikan pasien untuk
meringankan sesak
nafas
1 Devisiasi berat dari kisaran
3.1 Kolaborasi
normal
pemberian obat
2 Devisiasi yang cukup besar
dari kisaran normal
3 Devisiasi sedang dari kisaran
normal
4 Devisiasi ringan dari kisaran
normal
5 Tidak ada devisiasi dari
 kisaran normal

D. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

DIAGNOSA TANGGL/ TINDAKAN/IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA

KEPERAWATAN WAKTU KEPERAWATAN TINDAKAN &
PARAF
Ketidakefektifan 10/02/21 1.1 Memonitor pola nafas S : Klien
pola nafas b.d 11.00 mengeluh sesak
hiperventilasi O : Klien tampak
(asma) sesak
RR : 29x/menit

11.30 1.2 Memonitor keluhan sesak S : Klien

nafas klien, termasuk mengatakan
kegiatan yang kadang sesak
meningkatkan ataau kadang tidak.
memperburuk sesak nafas O : Klien sangat
kooperatif saat
ditanya keluhan

13.00 S : Klien
mengatakan sulit
2.1 Memotivasi pasien untuk
mengontrol sesak
bernafas dalam,
O : Klien tampak
pelan,berputar dan batuk
kooperatif saat
diajari cara
bernafas dalam
dan pelan, agar
klien bisa
 mengontrol
sesaknya.

13.20 S : Klien
mengatakan
2.2 Memposisikan klien sesaknya
untuk meringankan sesak bertambah saat
nafas terletang
O : Klien tampak
kooperatif saat
diposisikan semi
powler

13.30 S : Klien
mengeluh sesak
3.1 Kolaborasi pemberian dan batuk
obat O : Klien tampak
kooperatif saat
pemberian obat
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnose Tanggal Evaluasi (SOAP) Nama paraf
keperawatan
/waktu

Ketidakefekti 11/02/21 S:
fan pola nafas
10.00 - Klien mengatakan sessak berkurang
b.d
hiperventilasi - Klien mengatakan sudah tidak batuk dan
(asma) pusing

- Klien mengatakan lemas berkurang

- RR : 25x/ menit

O:
- Klien sudah tidak sesak
- Klien tampak nyaman
- Keadaan umum sedang
- Kesadaran compos mentis
TTV :
TD : 120/80 mmHg
RR : 25 x/menit
N : 82 x/menit
S : 36,5 C
Indikator Awal Akhir Target
1. Frekuensi
pernafasan 3 5 5
2. Kepatenan jalan
nafas 3 5 5
3. Kolaborasi
pemberian obat
3 5 5
A. Masalah teratasi
P. Intervensi dihentikan