KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
DIII KEPERAWATAN PALEMBANG
Jalan Merdeka No. 76-78 Palembang
Telp. (0711) 351081, Kode Pos 30135

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Email/Hp :
Motto :
Pengalaman Organisasi:

Motivasi masuk HMPS D3 Keperawatan Palembang:

Divisi yang dipilih:

(PPSDM / KEMASOS / EKOBUD / LITBANG / INFOKOM)
*Coret yang tidak dipilih

Program kerja yang diusulkan pada divisi yang diminati:

1.
2.
3.

Fasilitas yang dimiliki:

(Laptop / Kamera / Handphone / Motor / Lainnya )

Palembang, 2021
Hormat Saya,
Pas Foto
3x4

NIM.