BAB III

TEORI ASKEP

3.1 Pengkajian

a. Keluhan utama :
Merasakan nyeri di ekstermitas, demam
b. Riwayat kesehatan:
    Suhu tubuh meningkat
    Malaise
    Sakit tenggorokan
    Mual dan muntah
    Nyeri otot
c. Riwayat kesehatan dahulu:
    1. Pasien sering berkontak langsung dengan binatang
    2. Pasien sering mengkonsumsi daging setengah matang
    3. Pasien pernah mendapatkan tranfusi darah
d. Pemeriksaan fisik
         Mata : Nyeri
         Perut : Diare, mula dan muntah
         Integument: suka berkeringat malam, suhu tubuh meningkat,
timbulnya rash pada kulit
         Muskuloskletal: Nyeri dan kelemahan

3.2 Diagnosa

a.       Risiko infeksi b.d takazoid yang masuk ke dalam tubuh

b.      Hipertermi b.d masa prodromal
c.       Risiko infeksi b.d masuknya virus rubela dalam tubuh
d.      Kurang pengetahuan b.d keterbatasan paparan
e.       Pola nafas tidak efektif b.d suplai oksigen tidak adekuat
f.       Gangguan citra b.d struktur kulit berubah dengan ulkus mole
 g.      Hipertermi b.d respon sistemik tubuh

3.3 Intervensi

a. Dx : Risiko infeksi b.d takazoid yang masuk ke dalam tubuh

NOC
   Immune Status
   Knowledge : Infection control
   Risk control
Kriteria Hasil:
  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang
mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya
  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  Jumlah leukosit dalam batas normal
  Menunjukkan perilaku hidup sehat.
Intervensi :
   Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  Pertahankan teknik isolasi
  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
   Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  Berikan terapi antibiotik bila perlu
  Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  Monitor kerentangan terhadap infeksi
  Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

b.    Dx : Hipertermi b.d masa prodromal

NOC
  Thermoregulasi
Kriteria Hasil :
  Suhu tubuh dalam rentang normal
   Nadi dan RR dalam rentang normal
  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada yang mendorong
Intervensi :
  Monitor suhu sesering mungkin
  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
  Monitor penurunan tingkat kesadaran
  Berikan anti piretik.
  Berikan pengobatan untuk mengatasi demam
  Berikan pengobatan untuk menggigil.
  Monitor suhu minimal setiap 2 jam.
  Rencanakan pemantauan.
  Pantau warna dan suhu kulit.
  Pantau tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi.
  Selimuti pasien untuk mencegah pemulihan kehangatan tubuh

c. Risiko infeksi b.d masuknya virus rubela dalam tubuh

NOC
   Immune Status
   Knowledge : Infection control
   Risk control
Kriteria Hasil:
  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang
mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya
  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  Jumlah leukosit dalam batas normal
  Menunjukkan perilaku hidup sehat.
Intervensi :
   Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  Pertahankan teknik isolasi
   Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
   Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  Berikan terapi antibiotik bila perlu
  Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  Monitor kerentangan terhadap infeksi
  Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

d. Kurang pengetahuan b.d keterbatasan paparan

NOC:
   Knowledge : disease process
   Knowledge : health
Kriteria Hasil:
   Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program pengobatan.
  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar.
  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Intervensi :
  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan Keluarga.
  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat.
  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi
kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat.
  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat.
  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
e. Pola nafas tidak efektif b.d suplai oksigen tidak adekuat
     NOC
  Respiratory status: ventilation
  Respiratory status: airway patency
  Vital sign status
Kriteria Hasil:
  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,mapu
bernafas dengan mudah,tidak ada pursed lips)
  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
tercekik,irama nafas,frekuensi pernafasan dalam rentang
normal,tidak ada suara nafas abnormal)
  Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah,nadi,pernfasan)
Intervensi
  Buka jalan nafas,gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  lakukan fisioterapi dada bila perlu
  keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  auskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan
  berikan bronkodilator  bila perlu
  atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  monitor respirasi dan status O2
 Respiratory Monitoring
  Monitor ratarata kedalaman,iram dan usaha respirasi
  catat pergerakan dada,amati keseimetrisan,penggunaa otot
tambahan,retraksi otot supraclavicular dan intercostal
  monitor suara nafas,seperti dengkur
   monitor pola nafas: bradipnea ,takipnea , kussmaul ,hiperventilasi ,
cheyne stokes,biot.
  catat lokasi trakea
  monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)
  auskultasi suara nafas,catat area penurunan/tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
  tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
  auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya.

f. Gangguan citra b.d struktur kulit berubah dengan ulkus mole

NOC
    Body image
    Self esteem
Kriteria Hasil :
       Body image positif
       Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
       Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
       Mempertahankan interaksi sosial
Intervensi :
       Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya.
       Monitor frekuensi mengkritik dirinya.
  Melaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis
penyakit.
  Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
  Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu.

g. Hipertermi b.d respon sistemik tubuh

NOC
  Thermoregulasi
Kriteria Hasil :
  Suhu tubuh dalam rentang normal
   Nadi dan RR dalam rentang normal
  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada yang mendorong

Intervensi :
  Monitor suhu sesering mungkin
  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
  Monitor penurunan tingkat kesadaran
  Berikan anti piretik.
  Berikan pengobatan untuk mengatasi demam
  Berikan pengobatan untuk menggigil.
  Monitor suhu minimal setiap 2 jam.
  Rencanakan pemantauan.
  Pantau warna dan suhu kulit.
  Pantau tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi.
  Selimuti pasien untuk mencegah pemulihan kehangatan tubuh

3.4 Implementasi

a. Dx : Risiko infeksi b.d takazoid yang masuk ke dalam tubuh

  Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  Mempertahankan teknik isolasi
  Menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
   Mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
   Memberikan terapi antibiotik bila perlu
   Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
   Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
   Memonitor kerentangan terhadap infeksi
  Mempertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

b. Dx : Hipertermi b.d masa prodromal

  Memonitor suhu sesering mungkin
   Memonitor tekanan darah, nadi dan RR
  Memonitor penurunan tingkat kesadaran
  Memberikan anti piretik.
  Memberikan pengobatan untuk mengatasi demam
  Memberikan pengobatan untuk menggigil.
  Memonitor suhu minimal setiap 2 jam.
  Merencanakan pemantauan.
  Memantau warna dan suhu kulit.
  Memantau tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi.
  Menyelimuti pasien untuk mencegah pemulihan kehangatan tubuh

c. Risiko infeksi b.d masuknya virus rubela dalam tubuh

  Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  Mempertahankan teknik isolasi
  Menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
  Mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  Memberikan terapi antibiotik bila perlu
  Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  Memonitor kerentangan terhadap infeksi
  Mempertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

d. Kurang pengetahuan b.d keterbatasan paparan

  Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan Keluarga.
  Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
  Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat.
  Menggambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi
kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat.
   Menyediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat.
  Menyediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
e.  Pola nafas tidak efektif  b.d suplai oksigen tidak adekuat
  Membuka jalan nafas,gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
  Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  Mengidentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  Melakukan fisioterapi dada bila perlu
  Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
  Mengauskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan
  Memonitor respirasi dan status O2
  Mencatat pergerakan dada,amati keseimetrisan,penggunaa otot
tambahan,retraksi otot supraclavicular dan intercostal
  Monitor suara nafas,seperti dengkur
  Monitor pola nafas: bradipnea ,takipnea , kussmaul ,hiperventilasi ,
cheyne stokes,biot.
  Catat lokasi trakea
  Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)
  Auskultasi suara nafas,catat area penurunan/tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
  Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya.

f. Gangguan citra b.d struktur kulit berubah dengan ulkus mole

  Mengkaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap
tubuhnya.
       Memonitor frekuensi mengkritik dirinya.
  Menjelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
prognosis penyakit.
   Mendorong klien mengungkapkan perasaannya.

g.      Hipertermi b.d respon sistemik tubuh

  Monitor suhu sesering mungkin
  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
  Monitor penurunan tingkat kesadaran
  Berikan anti piretik.
  Berikan pengobatan untuk mengatasi demam
  Berikan pengobatan untuk menggigil.
  Monitor suhu minimal setiap 2 jam.
  Rencanakan pemantauan.
  Pantau warna dan suhu kulit.
  Pantau tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi.
  Selimuti pasien untuk mencegah pemulihan kehangatan tubuh

3.5  Evaluasi
Intervensi dan kriteria hasil yang ditetapkan oleh perawat dapat
tercapai.