No.

Dokumen : 015/XI/PD/SM/2019
KLINIK
No. Revisi :
SABILA MEDIKA
Tgl. Berlaku : 11 November 2019

AKREDITASI KLINIK

PANDUAN KEWASPADAAN UNIVERSAL

Ditetapkan oleh

Direktur Klinik Sabila Medika

Dr. Nasrullah

No. ID. 2010.001

BEKASI
TAHUN 2019

Jalan Azalea Raya Ruko Melawai Blok A No. 27

 Taman Lembah Hijau – Lippo Cikarang Kab. Bekasi

Telpon (021) 89912986, Fax. (021) 89903336, Email: sabilamedika.cikarang@gmail.com

 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI....................................................................................................................................2
BAB I...............................................................................................................................................4
DEFINISI.........................................................................................................................................4
1.1 Definisi.............................................................................................................................4
1.2 Tujuan...............................................................................................................................4
1.1 Manfaat.............................................................................................................................5
1.4 Sasaran Audit Internal.......................................................................................................5
BAB II..............................................................................................................................................6
RUANG LINGKUP..........................................................................................................................6
2.1 Audit Internal....................................................................................................................6
2.2.1 Essensi Audit.................................................................................................................6
2.2 Aktifitas Audit..................................................................................................................6
BAB III.............................................................................................................................................8
TATALAKSANA.............................................................................................................................8
3.1 Tahapan Audit Internal.....................................................................................................8
3.2 Penyusunan Rencana Audit dan Jadwal Audit.................................................................9
3.3 Pengumpulan Data............................................................................................................9
3.4 Analisis Data.....................................................................................................................9
3.5 Pelaporan Dan Diseminasi..............................................................................................10
3.6 Alur Pelaporan............................................................................................................10
3.7 Tindak Lanjut Audit Internal...........................................................................................10
BAB IV...........................................................................................................................................12
DOKUMENTASI...........................................................................................................................12
4.1 Contoh Formulir Rencana Audit Internal:.......................................................................12
4.2 Jadwal Audit Internal......................................................................................................12
4.3 Rencana Audit Internal....................................................................................................13

4.4 Formulir Temuan Audit Internal dan rencana Tindak Lanjut..........................................13

3
 BAB I

DEFINISI

1.1 Definisi
Kewaspadaan Universal yaitu tindakan pengendalian infeksi yang
dilakukan oleh seluruh tenaga kesehatan untuk mengurangi risiko penyebaran
infeksi dan didasarkan pada prinsip bahwa darah dan cairan tubuh dapat berpotensi
menularkan penyakit, baik berasal dari pasien maupun petugas kesehatan.
Prinsip kewaspadaan universal (Universal Precaution) di pelayanan
kesehatan adalah menjaga hygiene sanitasi individu, hygiene sanitasi ruangan,
serta sterilisasi peralatan. Hal ini penting mengingat sebagian besar yang terinfeksi
virus lewat darah seperti HIV dan HIB tidak menunjukkan gejala fisik.
Kewaspadaan universal diterapkan untuk melindungi setiap orang (pasien dan
petugas kesehatan) apakah mereka terinfeksi atau tidak. Kewaspadaan universal
berlaku untuk darah, sekresi ekskresi (kecuali keringat), luka pada kulit, dan
selaput lendir. Penerapan standar ini penting untuk mengurangi risiko penularan
mikroorganisme yang berasal dari sumber infeksi yang diketahui (misalnya pasien,
benda terkontaminasi, jarum suntik bekas pakai, dan spuit) di dalam sistem
pelayanan kesehatan.
Ketiga prinsip tersebut dijabarkan menjadi lima kegiatan pokok yaitu
mencuci tangan guna mencegah infeksi silang, pemakaian alat pelindung
diantaranya pemakaian sarung tangan guna mencegah kontak dengan darah serta
cairan infeksius lain, pengelolaan alat kesehatan, pengelolaan alat tajam untuk
mencegah perlukaan, dan pengelolaan limbah.

1.2 Tujuan
Tujuan umum dari disusunnya panduan ini adalah :
Untuk mengendalikan infeksi yang dilakukan oleh seluruh petugas kesehatan guna
mengurangi penyebaran infeksi.
Tujuan khusus dari disusunnya paduan ini adalah :

4
 Untuk memberikan pelayanan keperawatan dan melakukan prosedur keperawatan baik
yang invasif maupun non invasif untuk memenuhi kebutuhan pasien akan kontak langsung
dengan darah maupun cairan tubuh pasien.

1.1 Manfaat
a. Mengendalikan infeksi secara konsisten.
b. Memastikan secara adekuat bagi mereka yang tidak didiagnosis atau atau tidak terlihat
seperti beresiko
c. Mengurangi resiko bagi petugas kesehatan dan pasien.

1.4 Sasaran Kewaspadaan Universal

Sasaran kewaspadaan universal meliputi :
1. Petugas Kesehatan
2. Pasien

5
 BAB II

RUANG LINGKUP

2.1 Cuci Tangan

Mencuci tangan merupakan teknik dasar yang paling penting dalam
pencegahan dan pengontrolan infeksi. Tujuan mencuci tangan adalah untuk
membuang kotoran dan organisme yang menempel dari tangan dan untuk
mengurangi jumlah mikroba total pada saat itu. Mikroorganisme pada kulit
manusia dapat diklasifikasikan dalam dua kelompok yaitu flora residen dan flora
transien. Flora residen adalah mikroorganisme yang secara konsisten dapat
diisolasi dari tangan manusia, tidak mudah dihilangkan dengan gesekan mekanisme
yang telah beradaptasi pada kehidupan tangan manusia. Flora transien yang flora
tansit atau flira kontaminasi, yang jenisnya tergantung dari leingkungan tempat
bekerja. Mikroorganisme ini dengan mudah dapat dihilangkan dari permukaan
dengan gerakan mekanis dan pencucian dengan sabun. Cuci tangan harus dilakukan
dengan benar sebelum dan sesudah melakukan tindakan perawatan walaupun
memakai sarung tangan atau alat pelindung lain untuk menghilangkan atau
mengurangi mikroorganisme yang ada ditangan sehingga penyebaran penyakit
dapat dikurangi dan lingkungan terjaga dari infeksi. Tangan harus dicuci sebelum
dan sesudah memakai sarung tangan. Cuci tangan tidak dapat digantikan oleh
pemakaian sarung tangan.
Mencuci tangan dilakukan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
keperawatan walaupun memakai sarung tangan dan alat pelindung lain. Tindakan
ini untuk menghilangkan atau mengurangi mikroorganisme yang ada di tangan
sehingga penyebaran infeksi dapat dikurangi dan lingkungan kerja tetap terjaga.
Cuci tangan dilakukan pada saat sebelum: memeriksa (kontak langsung denagn
pasien), memakai sarung tangan ketika akan melakukan penyuntikan dan
pemasangan infus. Cuci tangan harus dilakukan pada saat yang diantisipasi akan
terjadi perpindahan kuman.
2.2 Alat Pelindung Diri
Alat pelindung diri digunakan untuk melindungi kulit dan selaput lendir
petugas dari risiko pajanan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret atau ekskreta,
kulit yang tidak utuh dan selaput lendir pasien. Jenis tindakan yang berisiko

6
mencakup tindakan rutin. Jenis alat pelindung: sarung tangan, masker dan gaun
pelindung. Tidak semua alat pelindung tubuh harus dipakai, tetapi tergantung pada
jenis tindakan yang akan dikerjakan.

2.2.1 Sarung Tangan

Pemakaian sarung tangan bertujuan untuk melindungi tangan dari kontak

dengan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret, ekskreta, kulit yang tidak utuh,
selaput lendir pasien dan benda yang terkontaminasi. Sarung tangan harus selalu
dipakai oleh setiap petugas sebelum kontak dengan darah atau semua jenis cairan
tubuh.

2.2.2 Pelindung Wajah (Masker)

Pemakaian pelindung wajah ini dimaksudkan untuk melindungi selaput

lendir hidung, mulut selama melakukan perawatan pasien yang memungkinkan
terjadi percikan darah dan cairan tubuh lain.

Masker tanpa kacamata hanya digunakan pada saat tertentu misalnya

merawat pasien tuberkulosa terbuka tanpa luka bagian kulit ataupun perdarahan.
Masker kacamata dan pelindung wajah secara bersamaan digunakan petugas yang
melaksanakan atau membantu melaksanakan tindakan berisiko tinggi terpajan lama
oleh darah dan cairan tubuh lainnya antara lain pembersihan luka, membalut luka,
mengganti kateter atau dekontaminasi alat bekas pakai. Bila ada indikasi untuk
memakai ketiga macam alat pelindung tersebut, maka masker selalu dipasang
dahulu sebelum memakai gaun pelindung atau sarung tangan, bahkan sebelum
melakukan cuci tangan bedah.

2.2.3 Gaun Pelindung

Gaun pelindung merupakan salah satu jenis pakaian kerja. Jenis bahan
sedapat mungkin tidak tembus cairan. Tujuan pemakaian gaun pelindung adalah
untuk melindungi petugas dari kemungkinan genangan atau percikan darah atau
cairan tubuh lain. Gaun pelindung harus dipakai apabila ada indikasi seperti halnya
pada saat membersihkan luka, melakukan irigasi, melakukan tindakan drainase,
menuangkan cairan terkontaminasi kedalam wc, mengganti pembalut, menangani
pasien dengan perdarahan masif. Sebaiknya setiap kali dinas selalu memakai

7
 pakaian kerja yang bersih, termasuk gaun pelindung. Gaun pelindung harus segera
diganti bila terkena kotoran, darah atau cairan tubuh.

2.3 Pengelolaan Alat-Alat Kesehatan

Pengelolaan alat kesehatan bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi

melalui alat kesehatan atau untuk menjamin alat tersebut dalam kondisi steril dan
siap pakai. Semua alat, bahan dan obatyang akan dimasukkan kedalam jaringan
dibawah kulit harus dalam keadaan steril. Proses penatalaksanaan peralatan
dilakukan melalui 4 tahap kegiatan yaitu dekontaminasi, pencucian, strerilisasi atau
DTT dan penyimpanan, pemilihan cara pengelolaan alat kesehatan tergantung pada
kegunaan alat tersebut dan berhubungan dengan tingkat risiko penyebaran infeksi.

2.4 Pengelonaan Benda Tajam

Benda tajam sangat berisiko menyebabkan perlukaan sehingga meningkatkan

terjadinya penularan penyakit melalui kontak darah. Penularan infeksi HIV, hepatitis
B dan C di sarana pelayanan kesehatan, sebagian besar disebabkan kecelakaan yang
dapat dicegah, yaitu tertusuk jarum suntik dan perlukaan alat tajam lainnya.
Untuk menghindari perlukaan atau kecelakaan kerja maka semua benda tajam
harus digunakan sekali pakai, dengan demikian jarum suntik bekas tidak boleh
digunakan lagi. Sterilisasi jarum suntik dan alat kesehatan yang lain yang menembus
kulit atau mukosa harus dapat dijamin. Keadaan steril tidak dapat dijamin jika alat-alat
tersebut didaur ulang walaupun sudah di otoklaf. Tidak dianjurkan untuk melakukan
daur ulang atas pertimbangan penghematan karena 17% kecelakaan kerja disebabkan
oleh luka tusukan sebelum atau selama pemakaian, 70% terjadi sesudah pemakaian
dan sebelum pembuangan serta 13% sesudah pembuangan. Hampir 40% kecelakaan
ini dapat dicegah dan kebanyakan kecelakaan kerja akibat melakukan penyarungan
jarum suntik setelah penggunaannya.

8
 BAB III

TATALAKSANA

3.1 Tahapan Audit Internal

Audit Internal dilaksanakan mengikuti empat tahapan sebagai berikut:

9
Tahap I : Penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit, tujuan
audit, jadual audit, dan menyiapkan instrumen audit
Tahap II : Tahap pengumpulan data dengan menggunakan instrumen audit yang disusun
berdasarkan standar tertentu (misalnya standar akreditasi, standar/pedoman
program, standar pelayanan minimal, standar/indikator kinerja) untuk mengukur
tingkat kesesuaian terhadap standar tersebut.
Tahap III : Tahap analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah, dan rencana
tindak
lanjut audit.
Tahap IV : Tahap pelaporan dan diseminasi hasil audit kepada Direktur Klinik.

Penyusunan
Rencana Audit

Tahap Pengumpulan Data

Tahap Analisis Data Audit

Tahap
Direktur Klinik Pelaporan Direktur Klinik

3.2 Penyusunan Rencana Audit dan Jadwal Audit

Dalam merencanakan audit harus ditetapkan

1. Tujuan audit : untuk melakukan penilaian ketaatan dalam menjalankan organisasi dan
penilaian kinerja dibandingkan dengan standar tertentu;

2. Lingkup audit : menjelaskan unit kerja yang akan diaudit;

10
 3. Objek audit : menjelaskan apa saja yang akan diaudit;

4. Alokasi waktu: menjelaskan berapa lama audit akan dilakukan dan penjadualannya;

5. Metoda audit: metoda yang akan digunakan pada saat melakukan audit;

6. Persiapan audit: persiapan auditor, penetapkan kriteria audit, dan penyusunan

instrumen audit.

Jadwal Audit Internal akan dijelaskan dalam KAK (kerangka acuan kegiatan) secara
tersendiri.

3.3 Pengumpulan Data

Pengumpulan data pada pelaksanakan audit dilakukan dengan berbagai metoda, antara lain
adalah :
1. Mengamati proses pelaksanakan kegiatan;
2. Meminta penjelasan kepada auditee;
3. Meminta peragaan oleh auditee;
4. Memeriksa dan menelaah dokumen;
5. Memeriksa dengan menggunakan instrumen daftar tilik;
6. Mencari bukti-bukti;
7. Melakukan pemeriksaan silang;
8. Mewawancarai auditee;
9. Mencari informasi dari sumber luar;
10. Menganalisis data dan informasi;
11. Menarik Kesimpulan.

3.4 Analisis Data

Analisis data dilakukan dengan cara membandingkan fakta yang diperoleh pada
waktu proses pengumpulan data dengan kriteria audit yang telah ditetapkan. Bila
ditemukan kesenjangan antara fakta dengan kriteria audit, maka auditor bersama
auditee melakukan analisis lebih lanjut untuk mengenal penyebab timbulnya
kesenjangan.

3.5 Pelaporan Dan Diseminasi

Hasil audit internal harus dilaporkan kepada Direktur Klinik dan Ketua Tim
PMKP. Hasil audit juga dilaporkan pada saat rapat tinjauan manajemen untuk
melaporkan hasil audit, tindak lanjut yang telah dilakukan, kendala dalam perbaikan

11
 sehingga dapat memperoleh dukungan manajemen dalam upaya perbaikan kinerja
maupun perbaikan sistem manajemen/pelayanan.

3.6 Alur Pelaporan

Hasil audit perlu dilaporkan kepada Direktur Klinik dan ketua tim PMKP. Dalam
laporan audit harus memuat :

a. Latar belakang dilakukan audit : menjelaskan mengapa perlu dilakukan audit;

b. Tujuan audit : menjelaskan tujuan dilaksanakan audit;
c. Lingkup audit : menjelaskan unit yang diaudit;;
d. Objek audit : menjelaskan apa saja yang diaudit;
e. Standar/kriteria yang digunakan untuk melakukan audit;
f. Auditor : menjelaskan siapa yang melaksanakan kegiatan audit;
g. Proses audit : menjelaskan metoda, proses pelaksanaan audit dan jadual
pelaksanaan audit;
h. Hasil dan analisis hasil audit : menjelaskan temuan audit dan analisis mengapa
terjadi kesenjangan terhadap standar/kriteria yang ditetapkan;
i. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati oleh auditee:
berdasarkan hasil audit, auditor diwajibkan untuk memberikan rekomendasi
perbaikan dengan adanya kesepatan dari pihak auditee untuk menyelesaikannya.

3.7 Tindak Lanjut Audit Internal

Berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh auditor internal sesuai hasil audit
internal, unit kerja yang diaudit wajib melakukan tindak lanjut terhadap temuan audit
dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
Setelah memperoleh laporan hasil audit, auditee harus mempelajari laporan audit
tersebut, untuk kemudian menyusun rencana perbaikan. Rencana perbaikan disusun
dengan batas waktu yang jelas, sehingga pelaksanaan perbaikan dapat dikerjakan sesuai
dengan waktu yang telah ditetapkan atau disepakati bersama dengan auditor.
Pada saat pelaksanaan kegiatan perbaikan, auditor dapat melakukan monitoring
kegiatan- kegiatan tindak lanjut yang dilakukan oleh auditee dan memberikan arahan atau
bimbingan jika diperlukan.
Hasil perbaikan wajib dilaporkan oleh auditee kepada Direktur Klinik dan kepala tim
PMKP disampaikan tembusan kepada auditor internal.

12
 J
J

BAB IV

DOKUMENTASI

4.1 Contoh Formulir Rencana Audit Internal:

I. Latar Belakang:

13
 II. Tujuan audit:

III. Lingkup audit:

IV. Objek audit:

V. Jadual dan alokasi waktu

VI. Metoda audit:

VII. Kriteria audit:

VIII. Instrumen audit:

Lampiran:

4.2 Jadwal Audit Internal

JADWAL AUDIT INTERNAL
BULAN ………………………
UNIT KERJA YANG
DIAUDIT MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 5

Tim Audit

4.3 Rencana Audit Internal

UNIT AUDITOR KEGIATAN / STANDAR / TGL& TGL &

PROSES KRITERIA WAKTU WAKT U
YANG YANG AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT MENJADI

14
 ACUAN

Mengetahui, ........................,20........
KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:

4.4 Formulir Temuan Audit Internal dan rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT
Kriteria Audit

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode
Ketidaksesuaian
Audit

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan

15
perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau
pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Ketua Tim PMKP Direktur Klinik

16